Addominoplastica e recidive della diastasi

Una fantastica, lontanissima terra.

La chirurgia, per le donne con diastasi dei retti, è quella terra fantastica e lontana a cui tutte vorrebbero approdare per rinascere. Una parte – la maggior parte – di esse si scontra con una dura realtà: nel Sistema Sanitario Nazionale, la diastasi può essere operata solo a determinate, e limitate, condizioni:

Nel SSN, quindi, in linea teorica potrebbero essere operate solo pazienti con “diastasi di grado elevato”, anamnesi di grande obesità e BMI inferiore a 30: in sostanza, pazienti ex obese che sono dimagrite, magari dopo chirurgia bariatrica, e che presentino almeno 4 dei 5 criteri di inclusione riportati dalla normativa. Una percentuale davvero minima delle pazienti con diastasi dei retti.

Anche ammesso, comunque, che si riesca a superare questa rigorosissima selezione (spesso grazie al Chirurgo che, a proprio rischio e pericolo visti i controlli attualmente realizzati nel SSN, chiude uno od entrambi gli occhi), alle pazienti generalmente viene offerta una sola opzione chirurgica: l’addominoplastica.

Ma quanto è efficace l’addominoplastica? In particolare, cosa possiamo dire su addominoplastica e recidive della diastasi?

Addominoplastica e recidive della diastasi dei retti

Recentemente sono stato invitato a parlare della  REPA, la riparazione endoscopica della diastasi dei retti, al congresso dell’ISHAWS (Italian Society of Hernia and Abdominal Wall Surgery) celebratosi in Napoli la prima settimana di dicembre. Nella mia presentazione, tra le altre, ho fatto vedere questa diapositiva:

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Ovviamente, per gli addetti ai lavori, questa immagine non è di particolare impatto; sono cose risapute: l’invasività dell’addominoplastica, gli ampi scollamenti, la cicatrice che anche se perfetta (come nella foto) è comunque grandissima, e poi le complicanze più gravi: le necrosi del lembo (quelle zone scure sulla ferita chirurgica, in pratica “carne morta”…) e dell’ombelico. Tutte cose che un chirurgo sa, ma che bisogna che soprattutto la paziente sappia.

La paziente, al momento della visita, vuole essere rassicurata: “Dottore, mi dica che a me questo non succederà mai!” E qualcuno, magari, lo dice pure o minimizza: tutto, alla fine, a volte sembra una passeggiata. Ma non lo è.

E che dire delle recidive della diastasi dopo addominoplastica? Qui il discorso si fa serio: perché gli stessi chirurghi negano, mentendo. Ecco un’altra diapositiva da me presentata nella stessa occasione:

addominoplastica e recidive della diastasi, complicanze dell'addominoplastica

Questa immagine, sì, ha fatto scalpore ed ha scatenato un dibattito a tratti acceso. Prima di tutto, voi probabilmente non lo sapete ma il giornale che pubblica l’articolo in questione, Surgical Endoscopy, è uno dei più importanti e seri del mondo chirurgico. Ne deriva che il problema è serio, ma qual è il problema? Bene, il fatto che, su 14 pubblicazioni sulla riparazione per addominoplastica analizzate, 9 riportino che non vi sono state recidive nel postoperatorio è un problema: perché NON E’ CREDIBILE, e questo, in medicina, è un GROSSO problema. Come dico sempre alle pazienti in visita, in medicina lo 0% ed il 100% non esistono: e soprattutto nella chirurgia della parete addominale la recidiva, in una percentuale piccola o grande che sia, c’è sempre. Tutti, anche il più grande chirurgo di parete del mondo, hanno le loro recidive: TUTTI. Il fatto che in 2/3 dei lavori esaminati in questo articolo, gli autori dichiarino di non aver avuto recidive può voler dire due cose: o che essi mentono, oppure che le loro recidive sono andate da un altro chirurgo.

Vediamo quest’altra diapositiva:

complicanze dell' addominoplastica e recidive della diastasi

Questo articolo di Hernia del 2011 prende in esame i risultati pubblicati in lavori scientifici con dati di alta qualità (ovvero molto attendibili) sul follow up di pazienti operati di diastasi dei retti con varie tecniche (principalmente addominoplastiche).

Hernia é la più importante rivista di chirurgia di parete addominale attualmente pubblicata al mondo.

I dati in questo caso cambiano molto. Ecco alcuni esempi:

  1. Nel lavoro pubblicato da Van Uchelen e coll. nel 2001  (The long-term durability of plication of the anterior rectus sheath assessed by ultrasonography) le recidive della diastasi dopo addominoplastica sono il 40%. QUARANTA PERCENTO.
  2. Oscar Ramirez, Chirurgo conosciuto in tutto il mondo per aver inventato una tecnica rivoluzionaria di riparazione delle grandi ernie addominali (ancora oggi una delle tecniche più usate) riporta (Abdominoplasty and abdominal wall rehabilitation: a comprehensive approach) circa il 3% di NECROSI DEL LEMBO CUTANEO (guardate la prima foto più sopra…)
  3. Zukowski e coll. nel complesso descrivono la comparsa di complicanze postoperatorie (non secondarie: epidermolisi, necrosi cutanee, infezioni della ferita, neuralgie croniche…) nel 15% dei pazienti operati. IL QUINDICI PERCENTO.

Non vi annoio ulteriormente. Tutto questo é per dire che i maghi, in chirurgia, non esistono. Lo 0% di complicanze non esiste. Il 100% di successi non esiste. Esiste l’impegno, da parte del Chirurgo, a mettere in campo tutti gli accorgimenti possibili per ridurre al minimo i problemi nel postoperatorio. Esiste l’esperienza dell’equipe chirurgica (non é lo stesso aver realizzato 10 riparazioni endoscopiche REPA, o 10 addominoplastiche, od averne fatte 100). Esiste l’onestà professionale. Ad esempio, io avviso sempre i pazienti che vengono da me per una patologia della parete addominale, che vi sono delle complicanze postoperatorie da tenere in considerazione:

  • Recidive dopo REPA: circa il 2%; dopo ernioplastica inguinale: meno del 5%
  • Sieromi dopo REPA: circa il 7%
  • Infezioni della protesi: pochissime (ne ho avuta una sola) ma possibili

solo per fare qualche esempio. Come sempre (e in genere questo i pazienti non lo sanno) la riuscita di un intervento si determina al 90% PRIMA dell’intervento stesso, e dipende dalla corretta selezione del paziente, dalla scelta della tecnica più adeguata in ogni caso (si chiama “chirurgia sartoriale”, “tailored surgery”) e dall’adozione di tutte le misure necessarie, prima e dopo la chirurgia, per ridurre le complicanze (ginnastica preoperatoria, bendaggi, trattamento farmacologico eccetera). 

Una complicanza non é una sconfitta, né mette necessariamente in discussione la capacità di chi opera: é sempre un evento multifattoriale, difficilissimamente prevedibile, in cui la “componente umana lato paziente” gioca un ruolo importante (ad esempio: la diastasi é espressione di una malattia del collagene: probabilmente nelle pazienti in cui la diastasi recidiva la malattia é particolarmente avanzata), cosí come anche la tecnica chirurgica scelta (la plicatura dei retti é sotto tensione? E’ stata usata una rete? La paziente ha un grembiule adiposo od un eccesso cutaneo, per cui l’addominoplastica é indicata, oppure non ce l’ha, ed allora non non sussiste indicazione all’addominoplastica? E’ disposta ad accettare gli esiti cicatriziali dell’intervento o il suo grado di invasivitá? Abbiamo deciso di operare un paziente obeso? Uno sulla cui compliace postoperatoria – ovvero la capacità, o la voglia, di eseguire gli ordini medici nel postoperatorio – abbiamo dei dubbi? Quali sono i limiti intrinseci della tecnica proposta, ed esiste una tecnica migliore? La soluzione tecnica proposta dal chirurgo é la migliore per il chirurgo o per il paziente?).

Ricordatevi tutte queste cose, quando il vostro Chirurgo vi proporrà la sua soluzione per la vostra diastasi dei retti.

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Diastasi addominale e REPA “at a glance”

Diastasi addominale: che cos’è?

La diastasi addominale – o diastasi dei retti – è una patologia ancora poco conosciuta in Italia. In questo articolo troverete tutte le spiegazioni su cosa sia la diastasi dei retti, chi ne soffre, a quali altre malattie si associa e su che principi si basi la REPA, il nostro ormai conosciutissimo intervento endoscopico per il trattamento minimamente invasivo della diastasi addominale.

Cos’è e come si cura la diastasi dei retti


Diastasi dei retti e REPA: perchè usare la rete?

Nell’intervento classico per la riparazione della diastasi addominale, l’addominoplasticarete, diastasi dei retti, REPA realizzata dai chirurghi plastici, la rete non viene quasi mai usata. Nella REPA, invece, il posizionamento di una rete è uno dei passi cruciali dell’intervento: questo ha consentito di ridurre le recidive della diastasi (riportate, in alcune casistiche di addominoplastica, al di sopra del 20%) a meno dell’1% per la REPA.

L’uso della rete nella diastasi dei retti addominali


Pancia gonfia dopo l’intervento per diastasi addominale

Purtroppo, vi sono dei casi in cui, dopo l’intervento per diastasi dei retti, la pancia rimane Diastasi addominale, pancia gonfia, meteorismogonfia. Perchè? Si è trattato di un errore del chirurgo? No: questo articolo ne spiega i motivi e le possibili soluzioni.

Pancia gonfia… quando la Natura prevale sul Chirurgo


Diastasi dei retti e mal di schiena

Il mal di schiena è uno dei più frequenti ed invalidanti sintomi della diastasi dei retti. Volete mal di schiena, diastasi dei retti, REPA, Cuccomarinosapere perchè chi ha la diastasi addominale ha, spessissimo, mal di schiena? Leggete questo articolo.

Diastasi dei retti e mal di schiena


Diastasi dei retti e incontinenza urinaria

Un’altra, grave condizione spesso associata alla diastasi dei retti è l’incontinenza urinaria. incontinenza fecale,incontinenza urinaria,eserkizi di Kegel,pavimento pelvicoMa perchè le donne (è un problema esclusivamente fenninile) con diastasi addominale ne soffrono? La spiegazione è nell’articolo che segue.

Incontinenza urinaria e diastasi dei retti


Diastasi addominale e fisioterapia postoperatoria

Come sanno bene le mie pazienti sottoposte a REPA, nel mio programma di trattamento della

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diastasi dei retti la fisioterapia postoperatoria gioca un ruolo fondamentale (il 50% del successo, dico spesso a chi viene in studio). Insieme con la d.ssa Federica Crivellaro abbiamo sviluppato, PRIMI IN ITALIA ED EUROPA, un protocollo fisioterapico postoperatorio basato sulla ginnastica ipopressiva per ridare ai muscoli addominali il tono e la contrattilità adeguati.

Ginnastica ipopressiva per la REPA: il nostro protocollo


Chirurgia della diastasi dei retti: robot o REPA?

Una delle tecniche chirurgiche mininvasive oggi più propagandate per il trattamento della chirurgia della diastasi, roboto, robotica, REPA, fact checkingdiastasi dei retti è quella robotica. Nell’articolo che segue spiego perchè si tratti di una procedura non così minimamente invasiva ed adeguata per la chirurgia della diastasi addominale.

Diastasi dei retti robot e REPA – tecniche a confronto


Altre tecniche mininvasive: sono indicate?

L’approccio robotico non è l’unica tecnica minimamente invasiva oggi indicata per la chirurgiachirurgia endoscopica per la diastasi dei retti, chirurgia endoscopica della diastasi dei retti, REPA della diastasi di retti: molte altre sono state proposte, quasi tutte basate sulla tecnica di Rives. Ma di che si tratta? Sono davvero tecniche mininvasive? E sono davvero efficaci?

Chirurgia endoscopica per la diastasi dei retti: quale tecnica?


Quali sono i risultati della REPA?

Abbiamo finora parlato di tecniche chirurgiche e sintomi associati alla diastasi addominale: maREPA lo studio multicentirico, REPA Cuccomarino, diastasi dei retti, REPA quali sono i risultati della REPA? Ce lo racconta uno studio multicentrico che, insieme con altri dieci Centri chirurgici sparsi per il mondo, abbiamo pubblicato nell’aprile 2019.

REPA: lo studio multicentrico dimostra la sua efficacia


La diastasi dei retti e la chirurgia generale

Il trattamento chirurgico della diastasi addominale è sempre stato patrimonio dei Chirurghi

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plastici, che hanno visto come un intervento “a gamba tesa” l’arrivo del Dr. Cuccomarino, un Chirurgo generale specialista in chirurgia della parete addominale, e della sua REPA. In questo articolo spiego perchè, invece, la diastasi dei retti sia proprio pane per il Chirurgo generale, ancor più che per il Chirurgo plastico.

Ecco perchè un chirurgo di parete dovrebbe operare la diastasi dei retti


Il video della REPA

Nella sezione riservata del mio sito troverete un bel video della REPA (attenzione… non per cuori didastasi dei retti, chirurgia endoscopica della diastasi dei retti coniglio!)

Chirurgia endoscopica della diastasi dei retti: il video


Tossina botulinica e diastasi dei retti

Per noi Chirurghi che in giro per il mondo realizziamo la REPA è molto chiaro il principio che ilragade, ragade anale, dolore anale, tossina botulinica riavvicinamento dei muscoli retti allalinea media dell’addome deve avvenire con una sutura che non sia sotto tensione, pena l’aumento del rischio di recidiva della diastasi addominale. Ma se la diastasi dei retti è molto ampia è davvero difficile suturare i muscoli senza tensione. Per questo motivo, sulla scorta delle esperienze nella chirurgia dei grandi laparoceli, abbiamo introdotto, con risultati eccellenti, l’uso della tossina botulinica A preoperatoria nei pazienti con diastasi addominale.

La tossina botulinica A nella chirurgia dei laparoceli


REPA e qualità di vita: cosa cambia dopo l’intervento?

Le pazienti che giungono al mio studio, spesso dopo essere passate da altri due o tre Chirurghi ed aver ascoltato le più varie opinioni sulla diastasi e sulle maniere di operarla, sono, anche se informate, spesso molto confuse. Sanno solo una cosa: che la qualità della loro vita è gravemente compromessa dalla diastasi; lombalgia, meteorismo, incontinenza urinaria, il perdere il proprio aspetto normale sono tutte cose che hanno compromesso gravemente la loro esistenza. Per cui la prima domandda a cui sono chiamato a rispondere è: Dottore, cosa cambia dopo l’intervento? Vediamo cosa ne pensano le pazienti già operate: ecco i dati di una survey condotta su pazienti con follow-up postoperatorio da 6 a 26 mesi.

Cosa cambia dopo l’intervento per diastasi addominale?


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