La diastasi dei muscoli retti dell’addome, o diastasi dei retti, e’ una patologia che colpisce circa un terzo delle donne dopo il parto. In essa, i muscoli retti dell’addome si separano perche’ la linea alba, uno spesso, stretto e denso cordone fibroso che li congiunge al centro della parete anterolaterale dell’addome, si sfibra e si assottiglia diventando ampia e molto sottile. Si parla di diastasi dei muscoli retti dell’addome quando la distanza tra i muscoli retti supera i 2,5 cm. La diastasi dei retti tende a progredire ed aggravarsi col tempo: i muscoli si separano sempre di piu’, e non riescono piu’ a contrarsi in maniera corretta. Cio’ ha delle profonde ripercussioni su tutte le strutture muscolari che delimitano la cavita’ addominale: tra di esse, in particolare vengono compromessi i muscoli obliquo interno e trasverso dell’addome, i muscoli paravertebrali ed i muscoli del pavimento pelvico. I sintomi della diastasi dei muscoli retti dell’addome comprendono lombalgia intrattabile e ingravescente, meteorismo, disturbi digestivi, incontinenza urinaria e, in una percentuale fortunatamente piccola di pazienti, incontinenza fecale. Molto frequentemente colpite da questa condizione sono le donne che praticano regolarmente un’attivita’ sportiva e le pazienti sovrappeso ed obese.
Parlare di addominoplastica mininvasiva sembra un ossimoro, è una definizione che apparentemente si contraddice da sola. Ma come: l’addominoplastica non è quell’intervento che lascia una cicatrice enorme, doloroso, con un recupero lungo e complicato?
Naturalmente sì.
Ma noi oggi possiamo capovolgere completamente questo paradigma e parlare, compiutamente, di addominoplastica mininvasiva: ovvero di un intervento dedicato a pazienti che normalmente sarebbero candidate ad addominoplastica ma oggi possono essere trattate con solo tre piccole incisioni al di sobra del pube. Possiamo farlo perchè la tecnologia più avanzata ci viene incontro e grazie all’esperienza che abbiamo accumulato con la REPA, la chirurgia mininvasiva della diastasi dei retti, e la LESC, la lipoemulsione sottocutanea.
Le immagini parlano spesso più e meglio delle parole: ecco cosa noi intendiamo per addominoplastica mininvasiva:
Queste fotografie sono state scattate in sala operatoria, subito prima di iniziare l’intervento. Si tratta di una bella signora di 45 anni, che dopo due gravidanze si era ritrovata con questo addome. Oltre ad una diastasi di 7 cm, ed un’ernia ombelicale di 1 cm, la paziente presentava la situazione adipo-cutanea addominale gravemente compromessa, anche come texture della pelle, come ben visibile nelle fotografie preoperatorie.
La paziente è stata sottoposta a LESC e REPA nella stessa seduta operatoria, in un intervento durato due ore e 20 minuti.
Questa foto è stata scattata dalla paziente a 10 giorni dall’intervento. Abitando la paziente in un’altra regione, piuttosto lontano dalla mia sede, le avevo chiesto, dopo la rimozione del drenaggio, di mandarmi una fotografia dell’addome, per avere un’idea di come procedesse il postoperatorio. Già si cominciano ad intravedere i risultati dell’addominoplastica mininvasiva da noi realizzata, ed in particolare il notevole miglioramento a livello del pannicolo adipo-cutaneo dell’addome ed anche della texture cutanea. La paziente, all’epoca della foto, aveva da poco iniziato i massaggi linfodrenanti e non ancora la fisioterapia, pratiche che rientrano sempre nel postoperatorio delle nostre pazienti sottoposte a riparazione di diastasi dei retti. Le uniche ferite chirurgiche sono le tre piccole incisioni visibili a livello del pube.
Questo è il risultato a tre mesi dall’intervento di addominoplastica mininvasiva, risultato che possiamo considerare stabile. La trasformazione dell’addome è evidente, e probabilmente non merita di essere ulteriormente commentata; ma forse vale la pena di evidenziare i cambiamenti della texture cutanea (in particolare a livello della zona periombelicale) difficilissimi da ottenere con una addominplastica tradizionale.
La paziente ha ottenuto quello che voleva: affrontareuna stagione balneare senza doversi vergognare della sua pancia.
Il nostro obbiettivo era molto più ambizioso: intervenire profondamente a tutti i livelli del core addominale (muscolare, fasciale, adiposo, cutaneo) restituendo a tutti la propria funzionalità, oltre che l’aspetto estetico. Possiamo affermare di esserci riusciti, e bene.
Ah, anche questa è una foto fatta dalla paziente, e nessun filtro o “photoshoppatura” è stato usato per “addomesticarne” l’effetto finale. Siamo chirurghi seri.
Che conclusioni possiamo trarre sull’addominoplastica mininvasiva?
L’addominoplastica ha avuto un ruolo centrale, nei decenni passati, nel rimodellamento addominale; possiamo dire che l’ha fatta da padrone.
Negli ultimi dieci anni le cose sono profondamente cambiate. Da un lato l’introduzione di tecniche di chirurgia a minima invasività per il trattamento della diastasi dei retti (come la REPA, già oggi considerata in alcune linee guida – come quella della SociedadHispanoamericana de Hernia – il gold standard per questo tipo di patologia), dall’altro lo sviluppo della tecnologia di lipoemulsione ad ultrasuoni (la LESC) che tra i suoi “effetti collaterali” ha quello di promuovere la sintesi di fibre elastiche nell’epidermide (e quindi la sua capacità di rimodellarsi) hanno fatto sì che, in mani esperte, molte indicazioni alla classica addominoplastica venissero a cadere. Perchè la nostra paziente avrebbe dovuto affrontare un’incisione chirurgica di oltre 30 cm, con un postoperatorio pesante ed un recupero faticoso, se si possono ottenere questi risultati con tre piccole incisioni che, se messe in fila, misurerebbero meno di 3 cm?
Se desiderate altre informazioni non dovete fare altro che contattarmi con il seguente modulo o via WhatsAPP
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La diastasi dei retti, o diastasi addominale, rappresenta una vera patologia della parete addominale che influisce profondamente sia sulla sua funzione che sulla funzione dei muscoli della schiena e del pavimento pelvico.
Possiamo definirla anche una “patologia della maternità”, visto che si presenta in circa un terzo delle donne dopo il parto ed aumenta di frequenza nelle donne che hanno avuto più di una gravidanza od uno o più parti cesarei.
La prima, più evidente manifestazione della diastasi dei retti ha più un carattere estetico che patologico: l’addome tende a gonfiarsi, come se le pazienti fossero ancora incinta, e compare la tipica “pinna” o, meno frequentemente, una “spaccatura” (o “ab-crack”) della parete addominale.
La tipica “pinna” della diastasi dei retti
Ecco invece un esempio di “Ab-crack”.
Le altre manifestazioni della diastasi addominale sono ben più invalidanti, e compromettono gravemente la qualità della vita delle pazienti: lombalgia che non passa con l’assunzione di farmaci, comparsa di incontinenza urinaria da sforzo, difficoltà digestive, dolore addominale, instabilità del pavimento pelvico, fino, nei casi più gravi, alla comparsa di incontinenza fecale.
Anche gli uomini possono soffrire di diastasi dei retti, la quale si presenta in questi casi con la tipica “pinna”, gonfiore addominale e mal di schiena ed è più frequente nei pazienti in sovrappeso, con l’avanzare dell’età od in chi effettua attività fisico-sportive particolarmente intense.
L’unica soluzione definitiva per la diastasi addominale è la chirurgia: le tecniche fisioterapiche, infatti, possono contribuire a rinforzare il tono dei muscoli della parete addominale e sono di fondamentale importanza nel recupero postoperatorio, ma da sole non sono di alcuna utilità nella cura di questa patologia.
Prima dell’avvento della chirurgia mininvasiva, la tecnica chirurgica utilizzata per la cura della diastasi dei retti era l’addominoplastica; tuttavia, oggi l’addominoplastica deve essere riservata solo a casi selezionati – in particolare, ai pazienti in cui è necessario procedere all’asportazione di un grembiule adiposo o di pelle in eccesso – per diversi motivi:
– L’elevata percentuale di recidive: senza l’uso della rete, infatti, le recidive della diastasi possono raggiungere il 40%;
– Le complicanze postoperatorie: anche se non frequenti, la necrosi dell’ombelicoe del lembo cutaneo inferiore sono complicanze possibili e temibili.
Le tecniche chirurgiche laparo-edoscopiche hanno segnato una autentica rivoluzione nel trattamento della diastasi addominale dal momento che sono caratterizzate da una riparazione molto più stabile della parete grazie all’uso di ampie e leggerissime reti, un recupero molto più rapido, meno dolore postoperatorio e la ridottissima incidenza di complicanze, lasciando dei reliquati cicatriziali minimi.
Di queste tecniche la REPA (Riparazione Endoscopica Pre Aponeurotica) è la meno invasiva, la più efficace ed oggi la più usata al mondo per la riparazione della diastasi dei retti. Attraverso 3 piccoli incisioni subito sopra il pube e sotto la “linea del sole” i muscoli retti vengono riparati, ricollocandoli nella loro corretta posizione, e viene introdotta un’ampia rete ultraleggera che ricopre e rinforza tutta la parete dell’addome riducendo in maniera estremamente significativa (al di sotto del 2%) le recidive.
Il Dr. Salvatore Cuccomarino è stato il primo ad eseguire in Europa, nel 2017, la REPA, e detiene oggi, con oltre 250 pazienti operati, la più grande casistica mondiale di questa chirurgia, oltre ad aver contribuito con numerosi studi e pubblicazioni scientifiche al suo sviluppo.
Brillanti sono i risultati estetici della REPA: ecco alcuni esempi di quello che noi chiamiamo l’album delle meraviglie di questa straordinaria tecnica chirurgica. Sono fotografie fatte dalle stesse pazienti, niente Photoshop!
Le immagini ritraggono alcune pazienti che si sono fotografate prima e dopo l’intervento.
L’opinione dei pazienti è più importante della nostra: ecco cosa pensa di noi e della REPA chi ci ha conosciuto.
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La lipoemulsione sottocutanea(LESC) è una tecnologia innovativa ed affidabile che, tramite un’apparecchiatura ad ultrasuoni di ultima generazione con certificazione medicale, permette la rimozione dei pannicoli adiposi localizzati e della cellulite. Utilizza cannule smusse di 2 cm di diametro che vengono introdotte nel pannicolo adiposo ottenendo non solo lo scioglimento del grasso ma anche un effetto lifting della zona trattata.
Dopo aver praticato una piccola incisione di 2 mm vengono emessi ultrasuoni tramite la punta della cannula; il grasso, una volta emulsionato, viene aspirato tramite una micro-cannula.
A fine trattamento il foro di introduzione della cannula viene chiuso con dei cerottini, senza bisogno di punti di sutura; infine viene applicata una guaina compressiva per 7-10 giorni.
Numerosi sono i vantaggi della LESC rispetto alla liposuzione tradizionale: – grazie alla multifrequenza pulsata, il calore rilasciato permette alla pelle di aderire al nuovo volume riducendo la flaccidità – maggior precisione di trattamento con conseguente omogeneità tissutale – la particolare forma delle cannule evita il rischio di embolia gassosa
Gli interventi di lipoemulsione sottocutanea vengono effettuati in anestesia locale attraverso l’iniezione nel grasso sottocutaneo di un volume molto diluito di anestetico locale (lidocaina) e di vasocostrittore capillare (epinefrina) per amplificare l’effetto cavitazionale. Per migliorare il confort del paziente, ridurre stato d’ansia e dolore intra-procedurale l’anestesia locale può essere associata alla sedazione cosciente.
Le zone che possono essere trattate con la LESC sono: mento, braccia, fianchi, addome, glutei, ginocchia, caviglie, interno-esterno coscia. Noi però, come le nostre azienti sanno, siamo innamorati della multidisciplinarietà dei trattamenti, ed assoceremo la lipoemulsione sottocuanea, laddove lo riterremo necessario e le pazienti lo accettino, alla REPA nel trattamento della diastasi dei retti, quando vi siano da rimodellare delle zone di adiposità sottocutanea in maniera da dare un miglior risultato anche dal punto di vista cosmetico alle nostre paienti con diastasi addominale. La valutazione specifica per la LESC sarà realizzata in un momento successivo alla prima visita, e la lipoemulsione sottocutanea sarà effettuata prima dell’intervento per diastasi dei retti.
In questa maniera, il nostro gruppo si conferma leader in Italia nel rimodellamento minimemente invasivo dell’addome e nei trattamenti per il recupero funzionale della parete addominale per le pazienti con diastasi dei retti. Chirurgia dolce ed efficace, sempre!
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Oggi vi racconto delle storie di Donne. Anzi, saranno loro stesse a raccontarvele.
Ognuno di noi Chirurghi può pensare di sé quel che vuole: credere di essere il migliore, un padreterno; a volte sapendo, tra sé e sé, di essere nulla più che un buon imbonitore, un affabulatore esperto che riesce a “vendere” il suo “prodotto”, magari a cifre esorbitanti. Potenza di internet e delle parole. Ma le parole, quelle degli altri, possono sì essere potenti: possono testimoniare una sfida, un successo, forse ottenuto dopo un percorso faticoso (nulla, a questo mondo, è gratis) ma alla fine pieno, totale.
Sono ormai quattro anni che parlo di REPA (che per la diastasi addominale rappresenta l’intervento in laparoscopia, o, meglio, in endoscopia) e che cerco di diffondere tra le donne tutte le informazioni possibili e scientificamente accurate sulla diastasi dei retti e sulla possibilità di trattarla con una chirurgia dolce, non invasiva e senza i rischi della sua più vecchia sorella, l’addominoplastica, o la fuffa di tecnologie inutili (in questo caso) e costosissime come il robot. La REPA è una chirurgia giovane, rivoluzionaria per molti versi, che fonda le sue radici sulla stretta collaborazione tra l’atto chirurgico e la fisioterapia postoperatoria: qualcosa a cui, in Italia, tra i chirurghi di parete, prima di me nessuno aveva pensato, che nessuno aveva mai studiato. Poteri dire che, pur tra difficoltà iniziali, fiere opposizioni di campanile, invidie e gelosie e, naturalmente, qualche fallimento (e chi non ne ha avuti?) è stato un successo: un vero successo terapeutico, di cui hanno beneficiato ormai più di 200 pazienti.
Ma tocca a me dirlo? No, naturalmente no: non posso essere il giudice di me stesso, se non nel mio intimo, per valutare criticamente quel che ho fatto e correggere i miei errori (e chi non sbaglia?). Devono essere gli altri: devono essere le mie pazienti a dire “sì, hai fatto bene” oppure “hai sbagliato tutto”.
Una delle cose belle di questa avventura è che, quando meno te lo aspetti, ti arriva il “grazie” di qualcuno; però non un “grazie” simbolico, di cortesia, quasi manieristico: bensì un “grazie” importante, dirompente, come un lampo in una notte nuvolosa.
Quelle che oggi vi lascio, come un regalo (perché tali sono state per me), sono storie di donne e diastasi. Raccontate da loro stesse. Buona visione!
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La chirurgia, per le donne con diastasi dei retti, è quella terra fantastica e lontana a cui tutte vorrebbero approdare per rinascere. Una parte – la maggior parte – di esse si scontra con una dura realtà: nel Sistema Sanitario Nazionale, la diastasi può essere operata solo a determinate, e limitate, condizioni:
Nel SSN, quindi, in linea teorica potrebbero essere operate solo pazienti con “diastasi di grado elevato”, anamnesi di grande obesità e BMI inferiore a 30: in sostanza, pazienti ex obese che sono dimagrite, magari dopo chirurgia bariatrica, e che presentino almeno 4 dei 5 criteri di inclusione riportati dalla normativa. Una percentuale davvero minima delle pazienti con diastasi dei retti.
Anche ammesso, comunque, che si riesca a superare questa rigorosissima selezione (spesso grazie al Chirurgo che, a proprio rischio e pericolo visti i controlli attualmente realizzati nel SSN, chiude uno od entrambi gli occhi), alle pazienti generalmente viene offerta una sola opzione chirurgica: l’addominoplastica.
Ma quanto è efficace l’addominoplastica? In particolare, cosa possiamo dire su addominoplastica e recidive della diastasi?
Addominoplastica e recidive della diastasi dei retti
Recentemente sono stato invitato a parlare della REPA, la riparazione endoscopica della diastasi dei retti, al congresso dell’ISHAWS (Italian Society of Hernia and Abdominal Wall Surgery) celebratosi in Napoli la prima settimana di dicembre. Nella mia presentazione, tra le altre, ho fatto vedere questa diapositiva:
Ovviamente, per gli addetti ai lavori, questa immagine non è di particolare impatto; sono cose risapute: l’invasività dell’addominoplastica, gli ampi scollamenti, la cicatrice che anche se perfetta (come nella foto) è comunque grandissima, e poi le complicanze più gravi: le necrosi del lembo (quelle zone scure sulla ferita chirurgica, in pratica “carne morta”…) e dell’ombelico. Tutte cose che un chirurgo sa, ma che bisogna che soprattutto la paziente sappia.
La paziente, al momento della visita, vuole essere rassicurata: “Dottore, mi dica che a me questo non succederà mai!” E qualcuno, magari, lo dice pure o minimizza: tutto, alla fine, a volte sembra una passeggiata. Ma non lo è.
E che dire delle recidive della diastasi dopo addominoplastica? Qui il discorso si fa serio: perché gli stessi chirurghi negano, mentendo. Ecco un’altra diapositiva da me presentata nella stessa occasione:
Questa immagine, sì, ha fatto scalpore ed ha scatenato un dibattito a tratti acceso. Prima di tutto, voi probabilmente non lo sapete ma il giornale che pubblica l’articolo in questione, Surgical Endoscopy, è uno dei più importanti e seri del mondo chirurgico. Ne deriva che il problema è serio, ma qual è il problema? Bene, il fatto che, su 14 pubblicazioni sulla riparazione per addominoplastica analizzate, 9 riportino che non vi sono state recidive nel postoperatorio è un problema: perché NON E’ CREDIBILE, e questo, in medicina, è un GROSSO problema. Come dico sempre alle pazienti in visita, in medicina lo 0% ed il 100% non esistono: e soprattutto nella chirurgia della parete addominale la recidiva, in una percentuale piccola o grande che sia, c’è sempre. Tutti, anche il più grande chirurgo di parete del mondo, hanno le loro recidive: TUTTI. Il fatto che in 2/3 dei lavori esaminati in questo articolo, gli autori dichiarino di non aver avuto recidive può voler dire due cose: o che essi mentono, oppure che le loro recidive sono andate da un altro chirurgo.
Vediamo quest’altra diapositiva:
Questo articolo di Hernia del 2011 prende in esame i risultati pubblicati in lavori scientifici con dati di alta qualità (ovvero molto attendibili) sul follow up di pazienti operati di diastasi dei retti con varie tecniche (principalmente addominoplastiche).
Hernia é la più importante rivista di chirurgia di parete addominale attualmente pubblicata al mondo.
I dati in questo caso cambiano molto. Ecco alcuni esempi:
Nel lavoro pubblicato da Van Uchelen e coll. nel 2001 (The long-term durability of plication of the anterior rectus sheath assessed by ultrasonography) le recidive della diastasi dopo addominoplastica sono il 40%. QUARANTA PERCENTO.
Oscar Ramirez, Chirurgo conosciuto in tutto il mondo per aver inventato una tecnica rivoluzionaria di riparazione delle grandi ernie addominali (ancora oggi una delle tecniche più usate) riporta (Abdominoplasty and abdominal wall rehabilitation: a comprehensive approach) circa il 3% di NECROSI DEL LEMBO CUTANEO (guardate la prima foto più sopra…)
Zukowski e coll. nel complesso descrivono la comparsa di complicanze postoperatorie (non secondarie: epidermolisi, necrosi cutanee, infezioni della ferita, neuralgie croniche…) nel 15% dei pazienti operati. IL QUINDICI PERCENTO.
Non vi annoio ulteriormente. Tutto questo é per dire che i maghi, in chirurgia, non esistono. Lo 0% di complicanze non esiste. Il 100% di successi non esiste. Esiste l’impegno, da parte del Chirurgo, a mettere in campo tutti gli accorgimenti possibili per ridurre al minimo i problemi nel postoperatorio. Esiste l’esperienza dell’equipe chirurgica (non é lo stesso aver realizzato 10 riparazioni endoscopiche REPA, o 10 addominoplastiche, od averne fatte 100). Esiste l’onestà professionale. Ad esempio, io avviso sempre i pazienti che vengono da me per una patologia della parete addominale, che vi sono delle complicanze postoperatorie da tenere in considerazione:
Recidive dopo REPA: circa il 2%; dopo ernioplastica inguinale: meno del 5%
Sieromi dopo REPA: circa il 7%
Infezioni della protesi: pochissime (ne ho avuta una sola) ma possibili
solo per fare qualche esempio. Come sempre (e in genere questo i pazienti non lo sanno) la riuscita di un intervento si determina al 90% PRIMA dell’intervento stesso, e dipende dalla corretta selezione del paziente, dalla scelta della tecnica più adeguata in ogni caso (si chiama “chirurgia sartoriale”, “tailored surgery”) e dall’adozione di tutte le misure necessarie, prima e dopo la chirurgia, per ridurre le complicanze (ginnastica preoperatoria, bendaggi, trattamento farmacologico eccetera).
Una complicanza non é una sconfitta, né mette necessariamente in discussione la capacità di chi opera: é sempre un evento multifattoriale, difficilissimamente prevedibile, in cui la “componente umana lato paziente” gioca un ruolo importante (ad esempio: la diastasi é espressione di una malattia del collagene: probabilmente nelle pazienti in cui la diastasi recidiva la malattia é particolarmente avanzata), cosí come anche la tecnica chirurgicascelta (la plicatura dei retti é sotto tensione? E’ stata usata una rete? La paziente ha un grembiule adiposo od un eccesso cutaneo, per cui l’addominoplastica é indicata, oppure non ce l’ha, ed allora non non sussiste indicazione all’addominoplastica? E’ disposta ad accettare gli esiti cicatriziali dell’intervento o il suo grado di invasivitá? Abbiamo deciso di operare un paziente obeso? Uno sulla cui compliace postoperatoria – ovvero la capacità, o la voglia, di eseguire gli ordini medici nel postoperatorio – abbiamo dei dubbi? Quali sono i limiti intrinseci della tecnica proposta, ed esiste una tecnica migliore? La soluzione tecnica proposta dal chirurgo é la migliore per il chirurgo o per il paziente?).
Ricordatevi tutte queste cose, quando il vostro Chirurgo vi proporrà la sua soluzione per la vostra diastasi dei retti.
https://i0.wp.com/diastasideiretti.it/wp-content/uploads/2019/08/diastasi-dei-retti.jpg?fit=480%2C320&ssl=1320480Salvatore Cuccomarinohttps://diastasideiretti.it/wp-content/uploads/2021/05/logo-300x155.pngSalvatore Cuccomarino2019-12-29 12:06:562021-11-25 21:55:52Addominoplastica e recidive della diastasi
La diastasi addominale – o diastasi dei retti – è una patologia ancora poco conosciuta in Italia. In questo articolo troverete tutte le spiegazioni su cosa sia la diastasi dei retti, chi ne soffre, a quali altre malattie si associa e su che principi si basi la REPA, il nostro ormai conosciutissimo intervento endoscopico per il trattamento minimamente invasivo della diastasi addominale.
Nell’intervento classico per la riparazione della diastasi addominale, l’addominoplastica realizzata dai chirurghi plastici, la rete non viene quasi mai usata. Nella REPA, invece, il posizionamento di una rete è uno dei passi cruciali dell’intervento: questo ha consentito di ridurre le recidive della diastasi (riportate, in alcune casistiche di addominoplastica, al di sopra del 20%) a meno dell’1% per la REPA.
Pancia gonfia dopo l’intervento per diastasi addominale
Purtroppo, vi sono dei casi in cui, dopo l’intervento per diastasi dei retti, la pancia rimane gonfia. Perchè? Si è trattato di un errore del chirurgo? No: questo articolo ne spiega i motivi e le possibili soluzioni.
Il mal di schiena è uno dei più frequenti ed invalidanti sintomi della diastasi dei retti. Volete sapere perchè chi ha la diastasi addominale ha, spessissimo, mal di schiena? Leggete questo articolo.
Un’altra, grave condizione spesso associata alla diastasi dei retti è l’incontinenza urinaria. Ma perchè le donne (è un problema esclusivamente fenninile) con diastasi addominale ne soffrono? La spiegazione è nell’articolo che segue.
Come sanno bene le mie pazienti sottoposte a REPA, nel mio programma di trattamento della
diastasi dei retti la fisioterapia postoperatoria gioca un ruolo fondamentale (il 50% del successo, dico spesso a chi viene in studio). Insieme con la d.ssa Federica Crivellaro abbiamo sviluppato, PRIMI IN ITALIA ED EUROPA, un protocollo fisioterapico postoperatorio basato sulla ginnastica ipopressiva per ridare ai muscoli addominali il tono e la contrattilità adeguati.
Una delle tecniche chirurgiche mininvasive oggi più propagandate per il trattamento della diastasi dei retti è quella robotica. Nell’articolo che segue spiego perchè si tratti di una procedura non così minimamente invasiva ed adeguata per la chirurgia della diastasi addominale.
L’approccio robotico non è l’unica tecnica minimamente invasiva oggi indicata per la chirurgia della diastasi di retti: molte altre sono state proposte, quasi tutte basate sulla tecnica di Rives. Ma di che si tratta? Sono davvero tecniche mininvasive? E sono davvero efficaci?
Abbiamo finora parlato di tecniche chirurgiche e sintomi associati alla diastasi addominale: ma quali sono i risultati della REPA? Ce lo racconta uno studio multicentrico che, insieme con altri dieci Centri chirurgici sparsi per il mondo, abbiamo pubblicato nell’aprile 2019.
Il trattamento chirurgico della diastasi addominale è sempre stato patrimonio dei Chirurghi
plastici, che hanno visto come un intervento “a gamba tesa” l’arrivo del Dr. Cuccomarino, un Chirurgo generale specialista in chirurgia della parete addominale, e della sua REPA. In questo articolo spiego perchè, invece, la diastasi dei retti sia proprio pane per il Chirurgo generale, ancor più che per il Chirurgo plastico.
Per noi Chirurghi che in giro per il mondo realizziamo la REPA è molto chiaro il principio che il riavvicinamento dei muscoli retti allalinea media dell’addome deve avvenire con una sutura che non sia sotto tensione, pena l’aumento del rischio di recidiva della diastasi addominale. Ma se la diastasi dei retti è molto ampia è davvero difficile suturare i muscoli senza tensione. Per questo motivo, sulla scorta delle esperienze nella chirurgia dei grandi laparoceli, abbiamo introdotto, con risultati eccellenti, l’uso della tossina botulinica A preoperatoria nei pazienti con diastasi addominale.
REPA e qualità di vita: cosa cambia dopo l’intervento?
Le pazienti che giungono al mio studio, spesso dopo essere passate da altri due o tre Chirurghi ed aver ascoltato le più varie opinioni sulla diastasi e sulle maniere di operarla, sono, anche se informate, spesso molto confuse. Sanno solo una cosa: che la qualità della loro vita è gravemente compromessa dalla diastasi; lombalgia, meteorismo, incontinenza urinaria, il perdere il proprio aspetto normale sono tutte cose che hanno compromesso gravemente la loro esistenza. Per cui la prima domandda a cui sono chiamato a rispondere è: Dottore, cosa cambia dopo l’intervento? Vediamo cosa ne pensano le pazienti già operate: ecco i dati di una survey condotta su pazienti con follow-up postoperatorio da 6 a 26 mesi.
Negli ultimi anni, la chirurgia endoscopica per la diastasi dei retti ha conosciuto una popolarita’ ed una diffusione sempre maggiori. Il primo intervento endoscopico per la diastasi dei retti, la REPA, e’ stato da me introdotto in Italia nel 2017, e a tutt’oggi la mia continua ad essere l’unica equipe che lo realizza. Sulla scia del successo avuto dalla REPA, altri gruppi hanno cominciato a utilizzare tecniche di chirurgia endoscopica per la diastasi dei retti.
Tra esse, la piu’ utilizzata e’ la versione endoscopica della tecnica di Rives-Stoppa.
La tecnica di Rives-Stoppa nella chirurgia endoscopica per la diastasi dei retti
Innanzi tutto, bisogna chiarire che la tecnica di Rives nasce NON come terapia chirurgica endoscopica della diastasi dei retti, ma bensi’ come trattamento dei laparoceli (ovvero delle ernie addominali dovute a cedimento delle suture muscolo-fasciali) per via aperta. Rives pubblico’ la sua casistica , comprendente 258 pazienti, nel 1992, segnalando una percentuale di recidive del 6,2%. Da un’analisi complessiva della Letteratura medica pubblicata tra quella data e il 2006, la percentuale di recidive riportata e’ del 7,5%. Un lavoro pubblicato nel 2007 sul World Journal of Surgery (un’importante rivista con elevato impact factor) ci dice qualcosa di piu’ sulle complicanze postoperatorie di questa tecnica: sieromi = 4%, infezioni della protesi = 3%.
Esistono pochissimi lavori in Letteratura sulla tecnica di Rives realizzata per via endoscopica. In un report preliminare del 2018, vengono presentati 26 casi con follow-up di circa un anno (davvero poco per valutare i risultati a medio e lungo termine). Di un altro articolo, in cinese, che riporta altri 11 casi di pazienti operati con questa tecnica, con un follow up di un anno, ci e’ stato possibile leggere solo l’abstract.
In tutti i casi si tratta di pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per laparocele od ernia della parete addominale; non esistono, a quanto mi e’ noto, lavori dedicati all’utilizzo della tecnica di Rives nella chirurgia endoscopica per la diastasi dei retti.
Per capire bene cosa sia la tecnica di Rives, puo’ essere utile guardare una graziosa animazione pubblicata su YouTube dall’Hernia Institute of New Jersey.
Anche in questo caso si esemplifica una riparazione di un’ernia addominale. La tecnica prevede l’incisione, su entrambi i lati, del foglietto anteriore della fascia dei muscoli retti; i muscoli retti vengono quindi separati ognuno dal proprio foglietto posteriore. I due foglietti posteriori vengono riuntiti con una sutura, ed una rete viene posizionata dietro i muscoli retti; al termine della procedura, i due foglietti anteriori della guaina dei retti vengono ricuciti per richiudere l’incisione effettuata all’inizio dell’intervento.
La comunita’ chirurgica internazionale e’ oggi concorde sull’utilizzo della tecnica di Rives-Stoppa nei difetti della parete addominale di diametro compreso tra 5 e 10 cm.
È opportuno incidere la guaina dei retti nella chirurgia endoscopica della diastasi dei retti?
La diastasi dei retti, tuttavia, non e’ un difetto della parete addominale. Mi sono quindi posto la domanda: se la parete addominale e’ integra, se cioe’, per semplificare, non c’e’ un buco (un’ernia o un laparocele) in essa, e’ opportuno incidere la fascia dei retti e scollare i muscoli dal loro rivestimento posteriore? Non si corre il rischio di indebolire la parete addominale, e comunque di sottoporre il paziente ad una chirurgia eccessiva? In effetti, se si guarda alla percentuale di recidive riportata negli studi prima citati (percentuale del tutto accettabile in caso di riparazione di un’ernia o di un laparocele, MA NON di una patologia, come la diastasi, in cui tali difetti non sono presenti, o se ci sono sono in genere ben piu’ piccoli di 5 cm), la risposta potrebbe essere: si’, il rischio esiste.
Pero’ e’ ovvio che il mio e’ un giudizio di parte. Ho pensato quindi di girare la domanda a Colleghi Chirurghi di tutto il mondo che siano esperti allo stesso tempo di chirurgia mininvasiva, chirurgia della parete addominale e chirurgia endoscopica per la diastasi dei retti. Questo “audit” sarebbe stato difficilissimo solo fino a qualche anno fa, ma oggi internet da’ la possibilita’ di abbattere i tempi e le distanze.
Ci sono due grandi forum di chirurgia della parete addominale su Facebook: quello della Sociedad Hispanoamericana de Hernia (SoHAH), in lingua spagnola, e quello della International Hernia Collaboration, in lingua inglese. Entrambi sono forum chiusi, ed accessibili solo a Chirurghi che abbiano comprovata e riconosciuta (nel mondo) esperienza in chirurgia della parete addominale.
Cominciamo dal forum della SoHAH. Questa e’ la domanda che ho posto:
“Stimati Colleghi, vi chiedo un’opinione. Negli ultimi mesi, in Italia diversi chirurghi stanno proponendo, come chirurgia per la diastasi dei retti, una Rives-Stoppa per via aperta od endoscopica. Che ne pensate? Vi sembra una opzione adeguata oppure – e questo e’ quel che penso io – e’ una chirurgia eccessiva per una condizione, come la diastasi, in cui non c’e’ un difetto di parete? Aprire l’aponeurosi dei retti non si potrebbe interpretare, in questi casi, come un danno iatrogeno del tutto inutile? Grazie per le vostre opinioni.”
Vediamo le risposte.
Derlin Juarez Muas: “Ottima domanda, Salvatore. Credo che in Chirurgia la cosa piu’ importante sia fare meno danno possibile. Credo che una tecnica di Bezama con diastasi associata ad ernie di meno di 3 cm, od una REPA con diastasi di qualsiasi dimensione ed ernie inferiori a 6 cm, siano eccellenti opzieni. In caso di ernie di diametro superiore a 6 cm, tecnica di Rives-Stoppa, con qualsiasi approccio”.
Quindi la Rives-Stoppa secondo il Dr. Juarez Muas e’ indicata solo quando siano presenti, insieme con la diastasi, ernie di diametro superiore a 6 cm.
Ma Derlin e’ colui che ha inventato la REPA, ed anche lui potrebbe essere considerato di parte. Vediamo altre risposte.
Miguel Magdaleno Garcia: “Considero un abuso aprire i retti solo per riparare una diastasi. Altra cosa se e’ presente un’ernia”.
Il Dr. Magdaleno Garcia e’ il Direttore della Clinica delle Ernie del Bajio, in Messico. Anche per il Dr. Magdaleno Garcia, la Rives-Stoppa e’ giustificata solo se sia presente un’ernia.
Alfredo Moreno Egea. Due parole su questo grandissimo chirurgo. Il Prof. Moreno Egea e’ Professore di Chirurgia nella facolta’ di Medicina dell’Universita’ di Murcia, e docente del Master di anatomia applicata alla clinica nella stessa Universita’. E’ responsabile dell’Unita’ di Parete Addominale dell’Ospedale Universitario JM Morales Meseguer, a Murcia; e’ autore, insieme con il Prof. Fernando Carbonell Tatay, di uno dei piu’ importanti trattati sulla chirurgia delle ernie e dei laparoceli attualmente esistenti in lingua spagnola, ed e’ riconosciuto essere uno dei maggiori Chirurghi di parete addominale del mondo.
“Ciao Salvatore. Sono completamente d’accordo. Non solo non esiste indicazione a una Rives, ma addirittura bisognerebbe sconsigliarla sempre. La diastasi dei retti, semplice o con ernia ombelicale (che nel 90% dei casi e’ un difetto di 1-2 cm), non giustifica mai una tecnica come quella di Rives, che si consiglia solo in difetti di 5-10 cm […]”
Ezequiel Palmisano: “Completamente d’accordo con Alfredo Moreno Egea. Salvatore, ne abbiamo gia’ discusso anche fuori dal forum… Personalmente, e basandomi sull’evidenza pubblicata, indico la Rives (aperta o endoscopica) solo con difetti da 5 cm in su. Pero’ in una diastasi dei retti con difetti minori di 5 cm o semplici […] preferisco la REPA. Questo e’ l’algoritmo che utilizziamo normalmente, anche se a volte adattandolo al paziente: Diastasi dei retti pura = REPA; diastasi dei retti con difetti inferiori a 5 = REPA; diastasi in pazienti maschi non obesi = Bezama (???); diastasi dei retti con difetti maggiori di 5 cm = eTEP”
Il Prof. Ezequiel Palmisano e’ uno dei piu’ noti Chirurghi di parete addominale argentini, Docente nel corso post-laurea di Chirurgia della Facolta’ di Scienze Mediche dell’Universita’ Nazionale di Rosario, nonche’ membro del Direttivo della High Tech Surgery Association, importante Societa’ transnazionale che si occupa dell’applicazione delle nuove tecnologie in chirurgia.
Jorge Bezama Murray: “Salvatore, hai visto come e’ semplice e poco invasivo il mio intervento, con eccellenti risultati per il paziente… Trovo che la Rives-Stoppa sia una esagerazione per la diastasi”.
Il Dr. Bezama Murray e’ l’autore della tecnica che porta il suo nome per il trattamento aperto mininvasivo della diastasi dei retti.
Manuel Martin: “Ciao Salvatore. Sono completamente d’accordo con quanto detto finora da Derlin, Bezama, Alfredo e Ezequiel. Per diastasi dei retti con ernia ombelicale minore di 5 cm, tecnica REPA. Nei difetti tra 5 e 10 cm, chiusura del difetto ricostruendo la linea media con tecniche endoscopiche (Rives-Stoppa con eTEP) o laparoscopiche (IPD), a seconda dell’esperienza del chirurgo”.
Il Dr. Manuel Martin e’ il Direttore Generale dell’Istituto Ispalense di Chirurgia e Laparoscopia avanzata, nonche’ Direttore del Servizio di Chirurgia Generale dell’Ospedale “Dr. Clemente Alvarez” di Rosario, in Spagna.
Riassumendo, finora il parere e’ unanime: niente Rives-Stoppa nella chirurgia endoscopica per la diastasi dei retti, se non in presenza di difetti di parete (ad es. ernie ombelicali od epigastriche) maggiori di 5 cm.
“Cari Colleghi, negli ultimi mesi nel mio Paese vi sono dei Chirurghi che, per il trattamento chirurgico della diastasi dei retti, stanno proponendo una tecnica che chiamano TESAR (Totally Endoscopic Sublay Anterior Repair). In questa tecnica, loro in realta’ realizzano una procedura di Rives attraverso un approccio endoscopico, simile all’approccio della REPA / SCOLA. Vorrei chiedere la vostra opinione sull’opportunita’ di realizzare un intervento di Rives-Stoppa per una diastasi dei retti. Io penso che si tratti di un eccesso: in questi pazienti, non si ha un difetto della parete addominale ma “solo” un’insufficienza della linea alba: aprire l’aponeurosi dei retti per collocare una rete retromuscolare (sublay) e’giustificato, secondo me, solo se si ha un “vero” difetto addominale di almeno 5 cm. Io credo che questo tipo d’intervento potrebbe causare un danno “iatrogeno” dovuto all’apertura dell’aponeurosi dei retti. Qual e’ la vostra opinione?”
Guillermo Pou Santonja: “Sono completamente d’accordo con il tuo modo di vedere in questo caso, Salvatore. Io normalmente realizzo una REPA in pazienti con diastasi associata a difetti della linea media, ma se il difetto e’ maggiore di 5 cm, preferisco la chirurgia open (Rives, SAC Carbonell). Non ho esperienza con la Rives-Stoppa per eTEP”
Il Dr. Pou e’ un Chirurgo di Valencia che si occupa quasi esclusivamente di Chirurgia della parete addominale.
Il Dr. Ramana Balasubramanian, chirurgo bariatrico e di parete addominale della Clinica BelleVue di Calcutta, e’ molto tranchant: “Salvatore, questa tecnica sembra avere gli svantaggi sia dell’approccio anteriore che del posteriore”.
Igor Belyansky: “Sì, potrebbe essere un problema se la dissezione viene eseguita in modo errato. Ogni volta che mi chiedo se sono troppo “in là” quando eseguo un intervento per via minimamente invasiva, mi pongo una domanda: come avrei risolto lo stesso problema 5 anni fa. Ho usato la via posteriore (eTEP, NdT) per riparare la diastasi realizzando quindi un’addominoplastica aperta in pazienti selezionati (lo faccio ancora in alcuni pazienti). Quindi, è già qualcosa che gia’ stavo facendo: per come la vedo, nei miei interventi mininvasivi sto riproducendo quello che altrimenti avrei fatto attraverso un approccio aperto“.
Breve inciso: ho spesso citato la sigla eTEP, che sta per Extended Totally Extra Peritoneal (approach) ossia approccio completamente extraperitoneale esteso. E’ piuttosto difficile da spiegare, ma sostanzialmente si tratta di una via minimamente invasiva in cui si entra posteriormente nel piano preperitoneale, dietro la fascia dei retti. Quindi una via completamente diversa dalla Rives endoscopica, che prevede un abbordaggio anteriore ai muscoli retti dell’addome.
Ma il punto e’ esattamente quello sottolineato dal Dr. Belyansky: noi riproduciamo, per via minimamente invasiva, quello che prima si faceva per via aperta. La tecnica e’ la stessa: la via minimamente invasiva ci permete di ridurre il dolore postoperatorio, la degenza, e, grazie ad alcune correzioni tecniche (la rete), la possibilita’ di recidive. Sinceramente, la tecnica di Rives-Stoppa per il trattamento di una “semplice” diastasi non e’ stata praticamente mai usata, per tutti i motivi ricordati finora.
Conclusioni: quale via per la chirurgia endoscopica della diastasi dei retti?
Abbiamo esaminato credo abbastanza dettagliatamente la tecnica di Rives-Stoppa eseguita per via endoscopica per la chirurgia endoscopica per la diastasi dei retti. Abbiamo utilizzato, per vagliarne l’opportunita’, il sistema piu’ usato in ambito medico per la valutazione di un argomento: la peer review, ossia la “revisione dei pari”, cioe’ di chi fa il tuo stesso lavoro. E tutti i “pari” hanno sostenuto quanto meno l’inopportunita’, se non la dannosita’, della tecnica di Rives-Stoppa per la riparazione di una diastasi non associata a difetti di parete di almeno 5 cm di diametro (ossia, circa il 95% delle diastasi). La tecnica di Rives-Stoppa rimane uno dei gold standard nella chirurgia dei difetti della linea media (in particolare dei laparoceli) di diametro compreso tra 5 e 10 cm: ma il vantaggio di eseguirla per riparare una diastasi dei retti e’, davvero, tutto da dimostrare.
https://i0.wp.com/diastasideiretti.it/wp-content/uploads/2019/02/tecnica-di-rives-chirurgia-endoscopica-per-la-diastasi-dei-retti.png?fit=1078%2C838&ssl=18381078Salvatore Cuccomarinohttps://diastasideiretti.it/wp-content/uploads/2021/05/logo-300x155.pngSalvatore Cuccomarino2019-02-06 23:04:452021-11-25 22:05:13Chirurgia endoscopica per la diastasi dei retti: quale tecnica?
L’associazione tra incontinenza urinaria e diastasi dei retti sarebbe stata impensabile fino a solo quindici anni fa: i fisioterapisti non avrebbero mai tenuto in considerazione i muscoli del pavimento pelvico nei loro trattamenti per il dolore lombare, ed avrebbero scoraggiato l’uso dei muscoli addominali nei pazienti con incontinenza urinaria. Oggi il paradigma è completamente cambiato – e questo, dobbiamo riconoscerlo, anche grazie al fatto che i Chirurghi Generali hanno cominciato a interessarsi di diastasi dei retti: i muscoli del pavimento pelvico sono considerati parte del complesso muscolare addominale, ed a loro è riconosciuta una duplice funzione: quella di contribuire da un lato a mantenere la stabilità del tronco, e dall’altro la continenza tanto urinaria che fecale.
E’ noto che la semplice riabilitazione del pavimento pelvico (ad esempio con gli esercizi di Kegel) non e’ sufficiente ad evitare a lungo termine l’incontinenza urinaria nelle donne dopo un parto vaginale; di contro, già nel 1984 Gordon e coll. avevano evidenziato che, aspecificamente, l’attività fisica può evitare la comparsa di incontinenza, mettendo pertanto in evidenza il ruolo di muscoli diversi da quelli del pavimento pelvico nel controllo della continenza.
Anatomia del pavimento pelvico
Come sempre, per capire le relazioni tra incontinenza urinaria e diastasi dei retti è indispensabile conoscere, almeno per grandi linee, l’anatomia, peraltro piuttosto complessa, del pavimento pelvico.
Il pavimento pelvico è una struttura imbutiforme costituita da muscoli che si inseriscono nella porzione inferiore delle pareti della pelvi, separando la cavità pelvica dal perineo. In esso vi sono due “fori” principali: lo iato urogenitale, anteriore, attraverso cui passano l’uretra e, nelle donne, la vagina; e, dietro di questo, lo iato rettale, attraversato dal canale anale. Tra i due iati è presente una struttura fibromuscolare particolarmente densa, chiamata corpo perineale, che funziona da zona di inserzione di vari muscoli, tra cui il muscolo elevatore dell’ano. Quest’ultimo è uno dei due muscoli che costituiscono il pavimento pelvico. In effetti, è più corretto dire che si tratta di un complesso costituito, su ogni lato, da tre muscoli: il primo è il muscolo puborettale, la cui funzione è quella di piegare in avanti il canale anale; alcune sue fibre, molto importanti, chiamate fibre prerettali, formano una specie di fionda che si affianca all’uretra nell’uomo ed all’uretra e alla vagina nella donna: queste fibre sono di importanza fondamentale nel preservare la continenza urinaria, specie sotto sforzo. Il secondo muscolo del pavimento pelvico è il pubococcigeo, che, nascendo dal pube, decorre affiancato al muscolo puborettale e si inserisce posteriormente sul coccige e sul legamento ano-coccigeo. Il terzo muscolo, più sottile, è l’iliococcigeo, che nasce dall’ileo (uno delle ossa che compongono il bacino), decorre affiancato al muscolo pubococcigeo e si inserisce sul coccige e sul legamento anococcigeo. Dei tre muscoli, l’iliococcigeo è il vero “elevatore” dell’ano: contraendosi solleva il pavimento pelvico ed il canale anale. Il muscolo coccigeo è il muscolo più piccolo e posteriore del pavimento pelvico, essendo situato dietro dell’elevatore dell’ano.
Pur avendo “anatomizzato” il pavimento pelvico, descrivendolo muscolo per muscolo, in realtà esso è piuttosto da considerare come un’unica unità funzionale muscoloscheletrica composta da muscoli e legamenti. La prima cosa da dire rispetto alla sua funzione riguarda il ruolo della familiarità nello sviluppo di una insufficienza del pavimento pelvico: ossia, per dirla in parole semplici, le donne con una madre che abbia sofferto di prolasso degli organi pelvici, hanno una probabilità statisticamente maggiore di svilupparlo a propria volta. Perché? Ci sono molti fattori identificati in letteratura, ed uno di questi è un errore nella sintesi di collagene di tipo III – esattamente come nella diastasi dei retti. E qui potremmo cominciare ad identificare un primo elemento di rapporto, a livello molecolare, tra incontinenza urinaria e diastasi dei retti. Ma andiamo avanti.
Incontinenza urinaria e diastasi dei retti: cosa sappiamo
Il ruolo del pavimento pelvico è quello di mantenere la continenza urinaria e fecale e sostenere gli organi addominali, che, per gravità, tendono a prolassare. Quindi, i muscoli del pavimento pelvico devono reagire rapidamente a qualsiasi variazione della pressione intraaddominale (che tende tanto a spingere verso il basso gli organi che a “spremere” sia la vescica che l’intestino, favorendo l’eliminazione dell’urina e delle feci), anzi: devono essere in grado di reagire primache la pressione intraaddominale vari. In effetti, i muscoli del pavimento pelvico costituiscono una fondamentale unità muscolare antigravitazionale dell’organismo: la loro continua attività in tal senso è stata ben dimostrata già da tempo. E’ noto, a proposito dei rapporti che intercorrono tra contrazione dei muscoli addominali e muscoli del pavimento pelvico, come la contrazione di quest’ultimo provochi una contrazione dei muscoli obliqui (soprattutto l’obliquo interno) e del muscolo trasverso dell’addome; e, in maniera del tutto speculare, che una contrazione degli stessi muscoli addominali causi una contrazione del pavimento pelvico.
E da qui nasce il pradigma secondo cui i muscoli del pavimento pelvico costituiscono parte del sistema muscolare che controlla la stabilità del tronco; è noto che alterazioni a carico di altri muscoli di tale sistema (come, ad esempio, i muscoli della parete addominale) possano influenzare il tono dei muscoli del pavimento pelvico: una riduzione di quest’ultimo, ad esempio, si ritrova nelle donne con lombalgia cronica, come conseguenza della ridotta attività del muscolo trasverso dell’addome in queste pazienti. H. M. Bush e Coll. a conclusione di un loro dettagliato studio sul rapporto tra lombalgia cronica ed incontinenza urinaria, scrivono che “…esiste una significativa associazione tra lombalgia cronica ed incontinenza urinaria da stress. E’ ragionevole concludere che è importante che tutti i muscoli del tronco, inclusi i muscoli del pavimento pelvico, agiscano in maniera coordinata sia per garantire il controllo della postura che per prevenire la comparsa di lombalgia ed incontinenza urinaria da stress”. Ad ulteriore conferma di ciò Sapsford e Coll., nel 2001, hanno dimostrato che una debolezza dei muscoli della parete addominale, causa di quel “bulging” addominale (ossia, di quel rigonfiamento dell’addome) – che si osserva sempre anche nelle pazienti con diastasi dei retti – provoca una riduzione dell’attività dei muscoli del pavimento pelvico e la comparsa di disfunzioni di quest’ultimo, che possono dare origine ad incontinenza urinaria (e, meno frequentemente, anche fecale). Questi Autori concludono che l’esercizio muscolare addominale contribuisce a curare tali condizioni. In effetti, una riduzione del tono dei muscoli della parete addominale, ed in particolare del muscolo trasverso dell’addome, si riflette quasi sempre in una riduzione del tono dei muscoli del pavimento pelvico, con la comparsa di sensazione di pesantezza vaginale e di urgenza ed incontinenza urinaria. Sempre Sapsford e Coll, nel 2012, hanno osservato come la contrazione dei muscoli della parete addominale (in particolare dei muscoli più profondi, l’obliquo esterno ed il trasverso) si associ ad un aumento della pressione dell’uretra, contribuendo al meccanismo della continenza urinaria.
Tirando le somme, cosa possiamo dire a questo punto del rapporto tra incontinenza urinaria e diastasi dei retti? Come è noto, con i meccanismi abbiamo già evidenziato in un precedente articolo, nelle pazienti con diastasi dei retti il tono dei muscoli della parete anterolaterale dell’addome, ed in particolare dei muscoli obliqui e del trasverso, è notevolmente ridotto. Poche righe fa abbiamo scritto che l’esercizio muscolare addominale può essere utile a far recuperare il tono perduto, ma ci riferivamo a pazienti sani, senza evidenza di diastasi: è esperienza comune di moltissime pazienti “diastasate” che con i comuni esercizi muscolari addominali la diastasi dei retti, ed i suoi sintomi, peggiorano – e quindi, in una sorta di circolo vizioso, peggiora anche il tono dei muscoli addominali. L’unico tipo di attività fisica che può aiutare a recuperare in parte il tono muscolare addominale è la ginnastica ipopressiva: tuttavia, tale recupero è parziale, se la diastasi non viene riparata chirurgicamente.
Ecco spiegato, in conclusione, il rapporto tra incontinenza urinaria e diastasi dei retti: dal momento che i muscoli dell’addome e del pavimento pelvico costituiscono una unità funzionale che controlla la postura, la respirazione ed i meccanismi di minzione e defecazione, la perdita del tono e del controllo dei muscoli della parete addominale, ed in particolare dell’obliquo esterno e del trasverso, dovuta alla diastasi provoca una riduzione del tono dei muscoli del pavimento pelvico: questo si traduce in una riduzione della pressione uretrale, con sensazione di urgenza urinaria e comparsa di incontinenza urinaria da stress. Per questo, l’incontinenza urinaria è così frequente nei pazienti con diastasi dei retti, e per questo la riparazione della diastasi, associata alla ginnastica ipopressiva come fisioterapia sia pre- che postoperatoria, è parte integrante del trattamento dell’incontinenza urinaria in tali pazienti.
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Ho recentemente trovato questo articolo che confronta le varie tecniche di chirurgia della diastasi, mettendo particolarmente in risalto i pregi della chirurgia robotica rispetto alle altre metodiche.
Premessa indispensabile: ho sempre sostenuto che il Da Vinci, il robot chirurgico, sia uno strumento eccezionale nella chirurgia in genere, forse di piu’ in branche specialistiche come l’urologia, ma anche nella chirurgia dei tumori dell’apparato digerente e nella chirurgia della parete addominale. Tuttavia, ritengo che chirurgia della diastasi e robot non vadano troppo d’accordo: ed ho gia’ scritto un articolo che mette a confronto le due metodiche, la robotica e l’endoscopica.
Perche’, quindi, tornare sull’argomento? Perche’ l’articolo sopra ricordato contiene, a mio avviso, delle gravi inesattezze – spero non intenzionali – e nel tentativo di pubblicizzare una tecnica rispetto ad un’altra rischia di dare informazioni inesatte, e quindi fuorvianti, ai pazienti.
Chi mi segue sul blog e attraverso la mia pagina Facebook sa che il mio interesse primario e’ fare informazione scientifica facilmente fruibile alle pazienti che soffrono di diastasi dei retti: per questo motivo, ho deciso di sottoporre a fact checking l’articolo su chirurgia della diastasi e robot di cui sopra.
“Ho avuto il mio primo contatto con il robot undici anni fa, quando ancora in Italia si conoscevano a malapena e si pensava che l’ultimo ritrovato in fatto di chirurgia di parete addominale fosse l’endoscopia o la laparoscopia semplice. E purtroppo, dopo tutti questi anni, c’è ancora chi lo crede (o cerca di autoconvincersi)”.
FALSO. Parlando di endoscopia, la principale tecnica validata a livello internazionale, e pubblicata su riviste scientifiche ad elevato impact factor e’ la REPA. Il primo caso di REPA e’ stato realizzato nel 2014 e la metodica e’ stata pubblicata nel 2017 (anche se in ambiente chirurgico se ne parlava gia’ da qualche anno). Questo breve articolo ad accesso libero fa un rapido cenno alle altre (poche) tecniche endoscopiche oggi note (da sottolineare che il caso descritto nell’articolo e’ una REPA). Tra queste, la piu’ importante e’ quella di Bellon Luque e coll., pubblicata a sua volta su una rivista importante, ma molto poco usata oggi; l’articolo di Bellon Luque fa riferimento ad interventi eseguiti tra il 2011 e il 2012. Pertanto, undici anni fa l’autore dell’articolo di cui sopra non poteva conoscere tecniche endoscopiche per la riparazione della diastasi dei retti.
“Chi attualmente in Italia scredita l’utilizzo della chirurgia robotica nel trattamento della diastasi addominale non ha certo esperienza in questo settore per poter sostenere o argomentare le proprie critiche. Probabilmente non ha mai visto da vicino un robot e non ne ha mani usato uno. Sicuramente non ha mai visto un intervento da me eseguito con questa tecnica ed il relativo decorso e risultato post-operatorio”.
FALSO. Credo che questo paragrafo sia dedicato a me, proprio per l’articolo di confronto tra tecniche endoscopiche e robotiche che ho pubblicato qualche tempo fa. Nella sala operatoria dove opero, proprio nella mia sala operatoria, ho a disposizione un Da Vinci; ho effettuato il training, conosco il robot molto bene e lo so usare. Ho avuto occasione di visitare, forse un mese fa, una paziente operata dall’autore dell’articolo (una Collega Pediatra che lavora in Toscana) che, avendo avuto una recidiva a circa un anno dall’intervento, era venuta da me per un parere sulla sua situazione. Quindi conosco tanto il robot che i risultati postoperatori della chirurgia robotica, non diversi da quelli delle altre tecniche. (Questo ha poco del fact checking, pero’ era qualcosa che volevo precisare).
“Gli strumenti robotici sono delicatissimi, miniaturizzati, e vengono mossi dal chirurgo con una precisione pari alla frazione di millimetro. Inoltre hanno la caratteristica fondamentale di essere articolabili in tutte le direzioni. Gli strumenti endoscopici o laparoscopici, invece, sono delle bacchette dritte e non articolabili su cui sono montati strumenti piuttosto grossolani”.
FALSO. Ci sono molte pinze laparoscopiche articolabili. A questo link potrete trovare un esempio di tali strumenti, prodotti da una Casa francese, la Lamidey Noury, che consentono dei gradi di liberta’ di movimento che sono paragonabili a quelli di un robot. Strumenti simili vengono sviluppati costantemente. Inoltre, come in tutte le cose, la finezza e l’abilita’ nel compiere un’azione (sia essa correre dietro un pallone o eseguire una sutura laparoscopica) dipende dalle capacita’ personali, dall’allenamento e dalla tecnologia disponibile. In laparoscopia, come anche nella chirurgia della diastasi per via endoscopica, si puo’ raggiungere una finezza di movimenti non dissimile da quella offerta dal robot, grazie anche all’ausilio di pinze articolabili simili alle pinze robotiche.
“Hanno diametro di 8 millimetri, ma l’incisione cutanea è sempre di 5 millimetri per consentire la piena aderenza e tenuta.”
FALSO. E’ una banale questione matematica. La circonferenza (diametro x 3,14) di un cerchio avente un diametro di 5 mm e’ 15,70 mm; quella di un cerchio avente diametro 8 mm e’ 25,12 mm. Sfido chiunque a far passare uno strumento avente una circonferenza di piu’ di 25 mm da un buco di 15 mm di circonferenza. Certo, la pelle e’ un tessuto molto elastico, ma se sottoposto a tensioni di questo tipo si dilata e/o lacera (e quindi l’incisione iniziale, inevitabilmente, si ingrandisce).
“L’assorbimento di gas Co2 si verifica in tutte e due le tecniche”.
FALSO. Esistono numerosissimi articoli sulle alterazioni causate al peritoneo e sulle variazioni della pCO2 e del pH nel sangue durante la laparoscopia. I links prima riportati ne sono solo un esempio. Nel corso di procedure laparoscopiche / robotiche, la CO2 viene assorbita dal peritoneo. Nelle tecniche endoscopiche non si hanno le stesse modifiche, in quanto i tessuti con cui entra in contatto la CO2 non possiedono la capacita’ di assorbirla in quantita’ significative. L’assorbimento di CO2, con le conseguenti alterazioni dell’equilibrio acido-base del sangue ed in particolare la diminuzione del pH, si verifica in maniera significativa durante gli interventi laparoscopici / robotici MA NON durante un intervento endoscopico.
“L’intervento che eseguo appartiene alla categoria R.T.A.P.P. che significa Robotic Trans-Abdominal Pre-Peritoneal e si basa sull’utilizzo dello spazio pre-peritoneale. Lo spazio può essere preparato soltanto grazie alla delicatezza e precisione degli strumenti robotici”.
FALSO. L’accesso al piano preperitoneale per via transaddominale (TAPP) e’ agevole anche in laparoscopia. Qui un video di una riparazione laparoscopica TAPP di un’ernia epigastrica eseguita da me stesso. Oggi, in realta’, e’ sempre piu’ frequente la dissezione laparoscopica del piano preperitoneale come sito di posizionamento di reti chirurgiche, per evitare di lasciare corpi estranei (le reti, appunto) direttamente a contatto con i visceri addominali.
“Nelle metodiche endoscopiche anteriori non robotiche la sutura di avvicinamento muscolare risulta tecnicamente disagevole sia a causa dello strumentario che a causa dello spazio di lavoro. È eseguita solo sul versante anteriore della parete addominale e non a pieno spessore sul margine mediale dei muscoli retti, risultando nettamente più fragile […]”
FALSO. Nella foto che segue, tratta da uno degli ultimi interventi di chirurgia della diastasi per via endoscopica da me eseguiti, risulta evidente come i muscoli retti vengano suturati a tutto spessore, non solo sulla fascia
anteriore. Cio’ risulta agevole in endoscopia, perche’ la linea alba, slargata e ridondante, si invagina con la sutura, e puo’ essere utilizzata come fascia di rinforzo per la sutura lungo tutta la lunghezza muscolare. Questo invaginamento della linea alba e’ invece difficile da ottenere per via TAPP, anche perche’ il gas tende a spingerla verso l’esterno. In endoscopia la sutura muscolare e’ sempre a tutto spessore, rinforzata dalla linea alba. Lo stesso e’ piu’ complesso da ottenere in laparoscopia / robotica.
“Inoltre, a causa del compartimento di lavoro anteriore, non c’è il pieno controllo durante il passaggio dei punti anche se il chirurgo cerca di stare leggero e prendere poco tessuto. Il passaggio dei punti di sutura è alla cieca nel versante profondo con rischio di danneggiamento sui visceri e sull’intestino (alcune persone hanno pareti muscolari di pochi millimetri di spessore a causa della distrofia muscolo-tendinea presente nelle fasi avanzati della diastasi)”.
FALSO. Sempre dalla stessa foto, e’ evidente come il tessuto che viene suturato e’ sempre completamente sotto il controllo visivo del chirurgo. I danni viscerali nella chirurgia della diastasi sono sempre possibili (specie quando si lavora all’interno della cavita’ addominale, come in robotica), ma con l’approccio anteriore prefasciale, e con il perfetto controllo visivo dei tessuti che si suturano ben dimostrato dalla fotografia precedente, tale rischio si approssima allo 0.
“Si posiziona una tipologia di rete super leggera autofissante e parzialmente riassorbibile prodotta dalla migliore azienda al mondo nel settore, con lo scopo di apporre il minore materiale impiantatile possibile”.
FALSO. La rete citata e’ la Progrip della Medtronic, nota azienda inglese attiva nel settore biomedicale. Tralasciamo l’opinione (perche’ solo questo e’) che si tratti della migliore azienda al mondo nel settore. L’immagine che segue e’ tratta dalla brochure informativa del prodotto, rilasciata
dalla stessa Azienda e facilmente reperibile nel web. Come si vede, la rete (parzialmente riassorbibile) pesa, al momento dell’impianto, 73 g/mq, ed al termine del riassorbimento 38 g/mq. Questo articolo, pubblicato nel 2012, e’ il punto di riferimento mondiale per la classificazione delle reti chirurgiche in base al peso: come si vede, le reti tra 35 e 70 g/mq vengono classificate come leggere, e tra 70 e 140 g/mq standard; quindi, al momento dell’impianto, la rete e’ una rete standard, mentre al termine del riassorbimento e’ leggera e non “super leggera” (il termine esatto e’ ultraleggera) come asserito nell’articolo. Per inciso, la rete usata nella REPA pesa 19 g/mq: si tratta quindi, in questo caso, di una rete ultraleggera.
“Nelle tecniche endoscopiche non robotiche anteriori uno dei temibili ed irreversibili inconvenienti della rete è il rischio che venga percepita sotto pelle, specialmente dalle pazienti magre”.
FALSO. La posizione prefasciale utilizzata nelle tecniche endoscopiche e’ stata decritta dal chirurgo francese J.P. Chevrel nel 1979. Si tratta probabilmente della posizione piu’ usata oggi al mondo per il collocamento di una rete nelle riparazioni della parete addominale; in questo recente articolo e’ possibile vedere come le complicanze correlate a questa tecnica siano poche e la qualita’ della vita molto soddisfacente.
In definitiva, il fact checking sull’articolo in questione dimostra la presenza di molte affermazioni non corrette sulla chirurgia della diastasi, la tecnica robotica e l’endoscopia.
Il principio generale, sempre valido, e’ che ogni chirurgo deve operare utilizzando la tecnica con cui si senta piu’ “comodo” a parita’ di risultati e di sicurezza del paziente. Purtroppo, se per la REPA e’ gia’ presente una discreta quantita’ di letteratura (tra l’altro, sta per essere pubblicato un ampio studio multicentrico sui risultati di qesta tecnica, a cui anche il sottoscritto ha contribuito), non mi e’ stato possibile rintracciare, sul Medline, nessun articolo relativo a chirurgia della diastasi dei retti con il robot. Se qualcuno ne trovasse uno, lo prego di inviarmelo: sara’ per me un piacere leggerlo.
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[schema type=”person” name=”Dr. Salvatore Cuccomarino” orgname=”Cuccomarino, MD” url=”https://diastasideiretti.it” description=”Il primo ed unico team in Italia ad eseguire la REPA, cla chirurgia endoscopica gentile per la diastasi dei retti” city=”Torino” country=”IT” email=”info@cuccomarinomd.com” phone=”+39 011 043 8161″ ]
Quando cominciai ad interessarmi alla REPA, la chirurgia mininvasiva della diastasi dei retti, il mio amico Derlin Juárez Muas, l’inventore della tecnica, si preoccupò di stressare molto il concetto di fisioterapia postoperatoria. Per me era qualcosa di assolutamente nuovo: pur interessandomi da molti anni di chirurgia della parete addominale, non avevo mai pensato (nè avevo mai incontrato qualcuno che ci avesse pensato) che i muscoli addominali possano necessitare di una riabilitazione postoperatoria. In realtà, riflettendoci, è un principio che oggi mi appare così semplice e scontato da sembrarmi quasi banale. Lo spiego con un’analogia: quando ci fratturiamo un arto, gli ortopedici ce lo ingessano per mantenerlo immobile per un congruo periodo di tempo, in maniera che l’osso rotto abbia il tempo di ripararsi. Normalmente, nei casi più fortunati, il tempo di immobilizzazione è di un mese. Quando il gesso, al termine del processo di riparazione, viene rimosso, è esperienza comune accorgersi che la massa muscolare immobilizzata con l’apparecchio gessato si è molto ridotta e si contrae con difficoltà. Per questo motivo, l’ortopedico ci invia dal fisioterapista, che comincia a sottoporci ad esercizi a volte difficili e dolorosi, ma indispensabili per il recupero funzionale del nostro arto fratturato. Lo stesso avviene quando effettuiamo un intervento sulla parete addominale. L’addome è il segmento
La “scatola addominale”: non solo una scatola…
del nostro organismo con il più alto rapporto muscolo:osso, ossia è costituito quasi esclusivamente da strutture muscolari: si tratta di muscoli superspecializzati, la cui attività è finalizzata ad assicurare tutte le complesse funzioni dell’addome. L’addome non è semplicemente una scatola statica destinata esclusivamente a contenere strutture “nobili” come il fegato o gli organi della digestione: ma ha un ruolo determinante in molti processi dinamici fondamentali, tra cui la respirazione, il corretto sostegno viscerale, il mantenimento della stazione eretta, la defecazione, la minzione, la continenza fecale e urinaria, la gravidanza. Operando sulla parete addominale, noi chirurghi le provochiamo di necessità delle lesioni gravissime: tagliamo i suoi muscoli e le sue fasce, recidiamo i suoi nervi ed i suoi vasi sanguigni, inseriamo dei materiali estranei; e la immobilizziamo per lunghi periodi di tempo, non meno di un mese. Tutto ciò è indispensabile per guarire i suoi difetti, ma ne compromette profondamente la funzione. Allora, perchè i muscoli addominali, nel postoperatorio di una chirurgia di parete non dovrebbero aver bisogno di un adeguato trattamento fisioterapico? Semplice, no? Ma siccome la Medicina viene spesso (inevitabilmente direi, visto la pressione lavorativa che soprattutto in Italia noi Specialisti ospedalieri subiamo, e lo scarso tempo che abbiamo per studiare, aggiornarci od anche solo semplicemente confrontarci tra di noi) vissuta come se fosse una disciplina “a compartimenti stagni”, fino ad oggi nessuno ci aveva pensato. Nessuno tranne Derlin.
Che cos’è la ginnastica ipopressiva?
Ed è stato sempre Derlin ad indicarmi l’uso della ginnastica ipopressiva. Perchè? Perchè si tratta di una serie di esercizi che sono in grado di riabilitare la muscolatura della parete addominale SENZA provocare un aumento della pressione all’interno dell’addome. Questo è di importanza fondamentale, perchè se sottoponessimo ad uno sforzo pressorio, prima che passi un certo, e non breve, periodo di tempo dall’intervento, le strutture su cui abbiamo operato, correremmo il serio rischio di “rompere” le riparazioni fatte. E non solo. C’è un altro aspetto fondamentale della ginnastica ipopressiva che è di enorme aiuto nel caso della diastasi dei retti e del suo trattamento chirurgico. Come tutte le donne con diastasi sanno, la diastasi compare in seguito agli importanti aumenti di pressione addominale legati alla gravidanza. La parete addominale, gradualmente ma inesorabilmente, viene sottoposta ad uno stress pressorio tale che i normali rapporti muscolari si modificano irrimediabilmente. Ai fini funzionali, questo si traduce in una disfunzione propiocettiva: il sistema nervoso centrale non riesce più a controllare in maniera efficiente i muscoli della parete addominale, che si indeboliscono e si contraggono secondo vettori “sbagliati”. Le conseguenze fisiopatologiche sono abbastanza complesse, ma basti sapere che, alla fine, ciò si riflette sulla capacità di mantenere in maniera corretta la stazione eretta (da cui la lombalgia che affligge una grande maggioranza delle pazienti con diastasi), sul pavimento pelvico (incontinenza urinaria), sui meccanismi digestivi (stipsi, meteorismo, pesantezza). La ginnastica ipopressiva è un insieme ordinato di esercizi posturali, ripetitivi e sequenziali, che consente al cervello di memorizzare una serie di messaggi propiocettivi associati ad una particolare postura. Ciò si ottiene dopo un periodo di “apprendimento” di, almeno, una decina si sedute di fisioterapia di un’ora ciascuna. La base anatomica di questo risultato è la creazione, grazie a un “bombardamento” di informazioni propiocettive, cinestesiche e sensitive, di reti neuronali talamiche che regolano l’attivazione dei muscoli del pavimento pelvico e della parete anterolaterale dell’addome. Sembra una cosa complicata, ed in effetti lo è: in parole povere, possiamo dire che il cervello delle pazienti che si sottopongono a fisioterapia basata sulla ginnastica ipopressiva ricomincia a ricordare come fare per controllare in maniera corretta i muscoli della parete addominale. Si inverte quindi quel circolo vizioso che aveva condotto a quelle alterazioni posturali, del pavimento pelvico, dei meccanismi digestivi eccetera di cui parlavo poc’anzi. Le pazienti ritornano ad essere padrone del proprio corpo. Per questo, io dico sempre che il trattamento della diastasi dei retti avviene, nel nostro team, attraverso un percorso multidisciplinare in cui la correzione chirurgica della diastasi vale “solo” il 50% del risultato. E questo concetto, tanto semplice quanto rivoluzionario, posso orgogliosamente dire di essere stato io ad introdurlo in Europa.
Quando cominciai ad operare le pazienti con diastasi dei retti nel nostro Paese, mi posi il problema di strutturare un adeguato protocollo fisioterapico. Io conoscevo una bravissima fisioterapista, la dottoressa Federica Crivellaro: mi sembrò quindi logico rivolgermi a lei per capire come questo potesse essere fatto. Federica, all’epoca, conosceva già la ginnastica ipopressiva: per capire come si applicasse alla chirurgia della diastasi dei retti si mise in contatto con le fisioterapiste (in Argentina!) del Dr. Juárez Muas, e questo fu il primo passo. Oggi Federica, che ha un master in ginnastica ipopressiva, ha messo a punto un protocollo, sia pre- che postoperatorio (e la fisioterapia preoperatoria siamo stati i primi al mondo a proporla!) rigoroso ed estremamente efficace, e segue, da vicino o da lontano, virtualmente tutte le mie pazienti: ossia tutte le donne, ad oggi, sottoposte a REPA in Italia.
Il nostro protocollo
Dal sito del Dr. Caufriez, il “padre” della ginnastica ipopressiva
Ed è proprio per le pazienti che non vivono nei pressi di Torino che abbiamo pensato di pubblicare questo protocollo, ed un video della stessa dottoressa Crivellaro che esegue gli esercizi ipopressivi. Speriamo, anzi, siamo convinti, che ciò sia un ulteriore valore aggiunto nella qualità dei servizi offerti dalla nostra squadra alle nostre pazienti: qualità e servizi che oggi ci pongono al primo posto, in Europa, nel trattamento minimamente invasivo della diastasi dei retti.
(N.B.: i documenti si trovano in una sezione riservata del sito, per accedere alla quale bisogna richiedere, ovviamente del tutto gratis, delle credenziali. Fatelo senza problemi, nego l’accesso solo ai tentativi di “spionaggio industriale” od ai profili fake…)
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