Diastasi dei retti robot e REPA – Tecniche a confronto

Per il trattamento mininvasivo della diastasi dei retti robot e REPA sono le due tecniche oggi più efficaci di cui disponiamo.

Dichiaro subito il mio conflitto d’interessi: io sono l’uomo della REPA, tecnica che ho introdotto in Italia e che amo tantissimo.

Tuttavia, la chirurgia robotica mi affascina da sempre, e so quanto sia efficace, in generale, nel trattamento della patologia di parete addominale.

Ma per quanto riguarda la diastasi dei retti robot e REPA sono equivalenti? o una tecnica è migliore dell’altra? e perché?

Si tratta, in entrambi i casi, di tecniche a minima invasività che prevedono, come cardini della procedura, il riallineamento sulla linea media dell’addome (la “linea alba”)  dei muscoli retti, la loro sutura ed il posizionamento di una rete. Tuttavia, nelle due tecniche questi passi non vengono eseguiti nella stessa maniera. Cerchiamo di capire quali siano le differenze, per trarre poi le opportune conclusioni.

Diastasi dei retti robot e REPA: confrontiamo le tecniche

1. Via d’accesso. Tanto la tecnica robotica che la REPA prevedono di raggiungere i muscoli retti attraverso tre piccole incisioni sull’addome. Con il robot, le incisioni vengono eseguite sul fianco sinistro, mentre nella REPA appena sopra il pube: quindi, con la REPA le incisioni sono praticamente invisibili mentre lo stesso non può essere detto per il robot. Inoltre, nella REPA, una o due delle incisioni sono di 5 mm circa, mentre con il robot l’incisione più piccola non può essere di meno di 8 mm.
2. Pressione di lavoro. Tanto con il robot che nella REPA, per creare lo spazio di lavoro bisogna insufflare un gas, l’anidride carbonica, ad una pressione adeguata a distendere la parete addominale. Con il robot, come avviene anche in laparoscopia, la pressione con cui si insuffla l’anidride carbonica all’interno della cavità addominale è di circa 12 mm Hg, mentre nella REPA il gas NON viene insufflato nella cavità addominale, e la pressione di lavoro è inferiore di 1/3, circa 8 mm Hg, con momenti piuttosto lunghi dell’intervento in cui viene ulteriormente diminuita a 3-4 mm Hg. Un’altra importante conseguenza è che, come detto, nella chirurgia robotica il gas viene insufflato all’interno della cavità peritoneale: il peritoneo assorbe avidamente l’anidride carbonica, e ciò provoca un aumento della sua concentrazione nel sangue (ipercapnia). Nella REPA l’insufflazione è extraperitoneale: la concentrazione di anidride carbonica nel sangue non si modifica. L’anidride carbonica, infine, e’ un gas irritante per il peritoneo, e contribuisce al dolore (anche in sedi “strane”, come la spalla destra) che si prova nel postoperatorio. Questo problema, con la REPA, e’ inesistente.
3. Spazio di lavoro. Come già accennato, la tecnica robotica per la riparazione della diastasi dei retti (e delle ernie che ad essa si associano) prevede l’inserimento degli strumenti chirurgici dentro la cavità peritoneale, dove sono contenuti molti organi “nobili” (fegato, milza, pancreas, stomaco, intestino…): ciò ha come conseguenza il rischio, minimo ma concreto, di lesione di questi organi durante la chirurgia. Lo spazio di lavoro della REPA è invece soprafasciale: completamente al di fuori della cavità peritoneale, senza nessun rischio di lesione degli organi peritoneali.
4. Anatomia dei muscoli retti. In pratica, da quanto abbiamo detto fin’ora, la  chirurgia robotica ripara la diastasi dei retti guardandoli “da dietro”, dall’interno della cavità addominale; mentre nella REPA i muscoli si guardano “davanti”, inquadrando la loro superficie anteriore, al di fuori della cavità addominale. Sembra una piccola differenza, ma in realtà è sostanziale. Questo perché i muscoli retti sono rinchiusi all’interno di una guaina (la “guaina dei retti”, appunto) costituita da due foglietti, uno anteriore ed uno posteriore. Tra i due foglietti esiste un’importante differenza: quello anteriore è infatti completo, estendendosi dal torace al pube; quello posteriore è incompleto, terminando poco sotto l’ombelico con un margine noto come linea arcuata. Sul piano pratico ciò significa che, dato che le suture muscolari devono essere realizzate sulle fasce e non direttamente sul tessuto muscolare (che è “fragile” e tende a lacerarsi, sanguinare ecc.), nella riparazione robotica la diastasi può essere chiusa efficacemente solo fino alla linea arcuata (a meno che al di sotto di questa i punti non attraversino i muscoli “a tutto spessore”, includendo nella sutura anche il foglietto anteriore della guaina dei retti: ma in questo caso il traumatismo muscolare sarebbe davvero notevole); mentre con la REPA la diastasi può essere riparata per tutta la sua lunghezza, dallo sterno fino al pube.
5. Tempi dell’intervento. L’intervento robotico può essere visualizzato in questo video.  In pratica, con questa tecnica si incide il peritoneo per tutta la lunghezza dei muscoli retti, fino a scoprire il foglietto posteriore della loro fascia ed ad evidenziare la diastasi; a questo punto, la diastasi viene chiusa suturando (cioè cucendo) i due muscoli retti tra loro (sempre ricordando la famosa linea arcuata…); quindi il peritoneo viene richiuso, e si colloca una rete. Nella REPA, di cui in fondo a questo articolo è possibile vedere un video con i momenti tecnici principali, una volta creato lo spazio chirurgico il perimetro della diastasi viene identificato con delle piccole scariche elettriche (che ci consentono di scoprire molte cose su questi due muscoli… ad esempio il fatto che, proprio a causa della diastasi, molto spesso al di sotto dell’ombelico essi si contraggono pochissimo, o non si contraggono proprio, e questa è la causa del “bombé” addominale, cioè di quel gonfiore che è una delle prime cose di cui le pazienti si lamentano quando arrivano in studio); ciò fatto, i muscoli vengono riallineati alla linea media e suturati, ricostruendo la linea alba: il fatto di eseguire questo tempo chirurgico sul foglietto anteriore della guaina dei retti ci consente di suturare la diastasi per tutta la sua estensione, dallo sterno fino al pube. Infine, si colloca la rete.
6. La rete. Sia in chirurgia robotica che con la REPA si utilizza una rete. Le reti che si usano, però, sono profondamente differenti. Nel caso del robot, viene utilizzata una cosiddetta “dual mesh”, cioè una rete relativamente pesante con due superfici di materiale diverso. Una di queste due superfici è teoricamente studiata per poter essere messa a contatto con i visceri addominali (intestino, stomaco, ecc.). Tuttavia, anche la più avanzata di queste reti provoca sempre la formazione di aderenze con tali organi. Le aderenze possono non dare segno di sé anche per tutta la vita, ma possono, dall’altro lato, essere causa, per esempio, di ostruzione intestinale o fistole enteriche, problemi abbastanza gravi di non semplice soluzione chirurgica. Nel caso della REPA, invece, la rete viene collocata al di sopra del foglietto anteriore della fascia dei retti. Viene generalmente usata una rete ultraleggera (noi usiamo una rete di circa 19 g/mq, il che, rapportato alla superficie della rete normalmente usata, significa meno di 0,5 g di protesi collocata). La rete non è a contatto con nessun organo e non ha alcuna possibilità di provocare lesioni a carico di strutture “nobili”. E’ possibile, invece, anche se rara, la formazione di sieromi ed ematomi, il cui trattamento è quasi sempre conservativo, e la cui frequenza si riduce notevolmente semlicemente lasciando il drenaggio in sede per qualche giorno in piu’ nel postoperatorio.

Se quindi dobbiamo parlare di diastasi dei retti robot e REPA confrontando le tecniche, non c’è molto altro da aggiungere. Non voglio trarre nessuna conclusione, come ho detto il robot mi affascina: ma per il trattamento della diastasi dei retti sono, e resterò sempre, l’uomo della REPA.

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