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Il pavimento pelvico, la vittima

Lo scorso dicembre sono stato qualche giorno a Mallorca a trovare il mio amico Marcel Caufriez, inventore della ginnastica ipopressiva e del “metodo Caufriez”, che tanta parte hanno nel trattamento dei nostri pazienti con diastasi. Il mio desiderio era di imparare da lui tutto il possibile sul pavimento pelvico. I Chirurghi (non ho nessuna vergogna a dirlo, e sfido chiunque a contraddirmi…) in genere di pavimento pelvico ne sanno poco, sono appena consapevoli della sua esistenza. Personalmente, ho iniziato ad essere incuriosito da questa complessissima struttura anatomica (dimenticata il giorno dopo aver sostenuto l’esame di Anatomia tanti anni fa) solo da quando ho intrapreso la mia navigazione nell’ampio mare della diastasi dei retti.

pavimento pelvico, Caufriez

Ci sono varie cose di cui ci si rende conto passando un po’ di tempo con Marcel: la prima è che lui, senza dubbi, è un genio. La seconda è che le cose che dice, come tutte le cose geniali, sono semplici: basta pensarci. Quel che è davvero difficile è acquisire la capacità di cambiare prospettiva: le cose sembrano avere certe caratteristiche se le guardiamo da una certo punto di vista: ma se questo cambia? Tutto può cambiare.

Quante volte le donne, dopo una gravidanza, sentono dare la colpa di alcuni sintomi per niente rari e che interferiscono gravemente con la loro qualità di vita, come l’incontinenza urinaria, al pavimento pelvico?

Ma il pavimento pelvico è la vittima, non il carnefice. Questa distinzione diventa importante al momento della cura: se è vero quanto appena detto, curando solo il pavimento pelvico otterremo risultati soddisfacenti? Ovviamente no: bisogna identificare il “carnefice”.

Oggi sappiamo che la visione anatomica classica della parete addominale, dei muscoli della schiena, del pavimento pelvico – quella insegnata nei corsi di Anatomia in Università, per intenderci – è insufficiente. Per esempio: se è vero (come è vero) che la grande maggioranza del pavimento pelvico è formata da strutture tendinee, allora quanto senso hanno manovre riabilitative come gli esercizi di Kegel, che, essendo esercizi di contrazione muscolare, sono diretti solo ad una piccola parte della struttura? Eppure gli esercizi di Kegel sono ancora oggi, in molti centri, uno dei cardini della riabilitazione del pavimento pelvico.

In realtà, oggi sappiamo che non dobbiamo più parlare di parete addominale, pavimento pelvico, muscoli della schiena, ma di core addominale.

Possiamo immaginare il core addominale come un’unica, grande struttura muscolo-tendinea che ha come suo principale scopo quello di controllare la pressione intraddominale. La parte del leone viene giocata dai muscoli della parete addominale, le cui azioni inducono reazioni dirette delle altre parti: per esempio, se la parete addominale si contrae, il pavimento pelvico si contrae; se la parete addominale si rilassa, il pavimento pelvico si rilassa. E la componente muscolare addominale è proprio quella che la gravidanza danneggia, in una percentuale altissima di casi (la Letteratura riporta il 33%, ma probabilmente sono di più, molti di più).

linea alba, pavimento pelvico

In realtà, per semplificare, ho commesso un errore: la gravidanza non danneggia (se non indirettamente) i muscoli addominali, danneggia la linea alba. Guardate la bella immagine a fianco: la linea alba è quel nastrino turchese teso tra lo sterno e il pube. Togliendo tutto quel che normalmente c’è in mezzo (muscoli, sierose, visceri, vasi eccetera…) possiamo vedere come essa e la colonna vertebrale siano affrontate; e in effetti possiamo pensare alla linea alba (ed ai muscoli retti che ad essa si inseriscono) come una specie di “colonna vertebrale anteriore”, necessariamente flessibile e deformabile per permettere i normali movimenti del corpo, ma che in sostanza controbilancia l’azione della colonna vertebrale vera, dando così al corpo l’impalcatura necessaria per il mantenimento di una corretta postura.

Pensate: la funzione di “antagonista” della colonna vertebrale vera assolta dalle strutture della line media anteriore dell’addome è così importante che in alcune specie animali – gli squali, in particolare – queste strutture sono cartilaginee, fanno parte dello scheletro. Parlo del coracale, o coracoale, struttura cartilaginea che negli squali si estende dal cranio alla regione pelvica, costituita da due piastre collegate tra loro da una serie di legamenti. Il coracale, come le cartilagini vertebrali (negli squali lo scheletro è composto unicamente da cartilagini) funge da fulcro per i movimenti muscolari. Non è straordinario?

Noi non abbiamo cartilagini ventrali – non potremmo averle, non riusciremmo a muoverci nell’ambiente in cui viviamo – abbiamo la linea alba che spessissimo, in seguito alla gravidanza (o all’obesità, o all’invecchiamento, o a molte altre cause di cui ho già scritto altrove) diventa sottile e larga. Questo provoca una insufficienza del core addominale (i cui meccanismi ho già spiegato in questo articolo) con una grave alterazione della pressione all’interno dell’addome. I risultati funzionali, con meccanismi molto complessi, sono il gonfiore addominale, l’incontinenza urinaria, il reflusso gastroesofageo, la stipsi, il transito rallentato, la lombalgia e tutti gli altri sintomi funzionali associati alla diastasi dei retti.

Cosa portare a casa da tutto questo bel discorso? Per risolvere molti dei tanti problemi funzionali che appaiono, insieme con la diastasi, dopo una gravidanza, i professionisti della salute devono imparare a vedere le cose nella loro interezza, cambiando la prospettiva da cui osservano le pazienti. Non servono gli specialisti del muscolo puborettale o della chirurgia robotica dei muscoli retti dell’addome: serve chi sappia vedere come la funzione delle componenti del core addominale sia integrata, e come la parte svolta dalla “fascia addominale” (come la chiama Caufriez, intendendo con questo i muscoli della parete anterolaterale dell’addome e tutte le strutture fascio-tendinee collegate ad essi) sia quella più importante nel mantenimento di questa funzione, come dimostrano i nostri risultati funzionali dopo l’intervento di riparazione della diastasi dei retti.

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