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Quali sono gli interventi chirurgici per la diastasi dei retti?

Possiamo iniziare dividendo gli interventi in due grandi categorie: invasivi e mininvasivi.

L’intervento invasivo per definizione per la cura della diastasi dei retti è l’addominoplastica, con tutte le sue varianti. In questo intervento, con un grande taglio sovrapubico “da fianco a fianco”, scollando la pelle ed il sottostante tessuto sottocutaneo (e staccando l’ombelico dalla cute dell’addome) si raggiungono la fascia dei muscoli retti e la linea alba: quest’ultima viene plicata, chiudendo la diastasi. Si esegue quindi la dermolipectomia, ossia l’asportazione della pelle e del grasso in eccesso, si reinnesta l’ombelico sulla cute dell’addome e si sutura la ferita chirurgica sovrapubica.

Quali sono i limiti dell’addominoplastica?

Prima di tutto la sua invasività, il dolore e la lunga inabilità postoperatoria. Diciamocelo chiaramente: il taglio dell’addominoplastica fa male, la cicatrice può essere orribile nonostante tutta la cura messa dal Chirurgo e comunque il risultato finale può non essere accettato dal paziente. Inoltre tanto la cicatrice sovrapubica che quella periombelicale sono, per definizione, cicatrici con problemi di vascolarizzazione: se qualcosa va male (e spesso si tratta di situazioni difficilmente valutabili prima dell’intervento) si può avere la necrosi dell’ombelico e del lembo addominale, eventi gravi e comunque di complessa risoluzione. Da non trascurare la percentuale di recidive della diastasi dopo un’addominoplastica, che può arrivare (secondo quanto riporta la letteratura scientifica) fino al 40%. Tutto questo può avere un senso se, insieme alla diastasi, la paziente ha un eccesso di pelle od un grembiule adiposo da asportare: ma come giustificare un intervento tanto invasivo e con tali rischi postoperatori in pazienti senza pelle in eccesso?

La risposta è una sola: non è giustificabile. L’addominoplastica non ha alcuna indicazione, e non è giustificabile, per la riparazione della diastasi dei retti nei pazienti che non abbiano pelle in eccesso o un grembiule adiposo da asportare.

Gli interventi mininvasivi

Gli interventi mininvasivi sono quelli effettuati con tecniche laparo-endoscopiche e robotiche.

Le tecniche laparoscopiche sono le più “vecchie” ed ormai i Chirurghi che le eseguono sono pochi. In esse, attraverso dei piccoli tagli sulla parete addominale, si entra nella cavità addominale, si sutura la diastasi “da dietro” (ossia sulla superficie posteriore dei muscoli retti) e si rinforza la sutura posizionando una rete intraddominale (la cosiddetta tecnica IPOM: Intra Peritoneal Onlay Mesh).

Queste tecniche hanno diversi punti di criticità di non poco conto. 1) La “sutura da dietro” dei muscoli retti è, per la stessa conformazione anatomica dei retti, limitata. Sulla superficie posteriore dei retti la fascia si interrompe appena sotto l’ombelico: ed a poter essere suturata è proprio solo la fascia, se si sutura il muscolo questo tende a lacerarsi e a sanguinare (e comunque la tenuta delle suture muscolari, per le caratteristiche stesse del tessuto, è molto inferiore a quella delle suture fasciali). La conseguenza è che “da dietro” la sutura della diastasi è incompleta. 2) Il fatto di operare dentro la cavità addominale aumenta il rischio di lesione degli organi intracavitari (fegato, stomaco, intestino, milza…). 3) Il limite più grande delle tecniche laparoscopiche però è la rete, che viene collocata all’interno del peritoneo a diretto contatto con gli organi intracavitari: questo causa la formazione di gravi aderenze tra la rete stessa e gli organi addominali. Questo dato, ovviamente avversato da chi utilizza tali tecniche, è però condiviso da tutti i Chirurghi specializzati in chirurgia della parete addominale e – quel che più conta – chiaramente stabilito dalla letteratura scientifica internazionale. A questo link si può trovare una accurata revisione delle complicanze dovute alle reti posizionate all’interno del peritoneo, in uno dei più importanti giornali di chirurgia del mondo. L’immagine in fondo alla pagina, forse un po’ forte, mostra una rete intraperitoneale penetrata dentro un’ansa intestinale. Tali complicanze, la cui frequenza varia tra il 6 e il 20% nei diversi studi, possono provocare erosioni ed occlusioni intestinali, peritoniti e fistole enterocutanee croniche, che possono mettere a rischio la vita del pazienti.

Le tecniche robotiche sono quelle che utilizzano uno dei diversi robot chirurgici oggi disponibili per effettuare l’intervento. I robot sono strumenti estremamente complessi e sofisticati che aiutano – in alcuni casi in maniera davvero sostanziale – il Chirurgo ad eseguire interventi di fatto laparoscopici. Attenzione quindi alla sostanza: a) il robot è un aiuto per il Chirurgo, non per il paziente: tutto quel che viene fatto in chirurgia robotica può essere fatto con i normali strumenti laparoscopici in maniera altrettanto soddisfacente; il limite è la bravura del Chirurgo: il robot rende più semplici movimenti che con la tradizionale strumentazione laparoscopica sono un po’ più complessi; b) l’intervento che viene eseguito è, in sostanza, un intervento laparoscopico, al quale il robot non aggiunge niente. Vale pertanto quanto scritto sopra ai punti 1) e 2). Per quanto riguarda la posizione della rete, il robot rende più semplice il suo collocamento in sede preperitoneale (intervento perfettamente eseguibile con le normali tecniche laparoscopiche: a questo link si può vedere un video da me realizzato nel 2017 per la riparazione di un’ernia epigastrica): ciò ridimensiona in maniera estremamente significativa i rischi correlati alla rete, ma non migliora i gravi limiti dovuti all’incompleta sutura della diastasi. c) il robot è molto costoso, e questo per due ordini di motivi: il primo è l’effettivo costo della strumentazione, più elevato rispetto alla laparoscopia tradizionale; il secondo è il marketing: in maniera non del tutto trasparente alcuni chirurghi aumentano le proprie parcelle per il fatto stesso di aver usato un robot, senza spiegare al paziente che – almeno per la diastasi dei retti – non avrà alcun beneficio dall’uso o meno di tale complessa tecnologia.

Le tecniche endoscopiche: la REPA. La REPA (Riparazione Endoscopica Pre aponeurotica, anche detta SCOLA: Sub Cutaneous OnLay Approach dagli Autori anglosassoni) è stata messa a punto nel 2014 da un Chirurgo argentino, il Dr. Derlin Juares Muas. Utilizzando i comuni strumenti della laparoscopia (ed anche quelli micro-invasivi della minilaparoscopia, ove disponibili) attraverso 3 piccole incisioni sovrapubiche (una da 1 cm, due da 5 o 3 mm, queste ultime molto più piccole di qualsiasi incisione robotica) e senza penetrare nella cavità peritoneale si raggiunge la fascia anteriore dei muscoli retti; identificato il perimetro della diastasi si procede alla sua sutura, per tutta la sua lunghezza (la fascia anteriore dei retti, al contrario della posteriore, è completa), dallo sterno al pube; infine la sutura viene rinforzata dal posizionamento di una rete leggera od ultraleggera in situazione preaponeurotica, molto lontano dagli organi addominali. I vantaggi di questa tecnica sono evidenti dalla sua descrizione: minima invasività, dolore postoperatorio ridotto rispetto alle tecniche laparo-robotiche (non vi è la peritonite chimica indotta dal gas usato per creare lo spazio chirurgico con queste tecniche), riparazione completa della diastasi per tutta la sua lunghezza.

Oggi la REPA è la tecnica mininvasiva più usata al mondo per la riparazione della diastasi dei retti e delle ernie ad essa associate.

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