La rete nella chirurgia della diastasi: cosa NON fare.

L’utilizzo di una rete nella chirurgia della diastasi dei retti, al fine di fornire un supporto alla parete addominale e ridurre l’incidenza delle recidive, è diventato negli ultimi anni uno dei cardini del trattamento chirurgico della diastasi.

Ciò tuttavia ha dato origine ad un dibattito oggi più che mai acceso, attuale e di primaria importanza per i pazienti: dove va messa, questa rete?

Esistono infatti numerosissimi siti per il posizionamento di una rete nella parete addominale, come si può vedere nella seguente figura. Qual è il posto giusto per la rete nella chirurgia della diastasi?

 rete nella chirurgia della diastas

Sotto vari aspetti, è più facile dire dove non bisognerebbe mai metterla.

Uno dei principi di good practice che più si sta affermando negli ultimi anni è quello di ridurre al minimo e, se possibile, proscrivere l’uso delle reti intraaddominali.

Questo perché non è attualmente disponibile alcun tipo di materiale che sia completamente antiaderente, e le reti impiantate in situazione intraperitoneale tendono ad indurre aderenze tra il materiale protesico e il peritoneo dei visceri. C’è una quantità sempre crescente di segnalazioni in Letteratura di questo fatto, spesso su Riviste ad elevato Impact Factor.

Questo è uno degli argomenti “caldi” nei Congressi di Chirurgia di parete: il posizionamento di una rete intraperitoneale (potremmo anche dire di un ”corpo estraneo intraperitoneale”) è stato a lungo il presupposto tecnico fondamentale per poter effettuare la riparazione laparoscopica dei difeti della parete addominale: la prima tecnica laparoscopica proposta per la chirurgia dei difetti di parete è stata la IPOM (Intra Peritoneal Onlay Mesh), in cui la rete viene tesa “a ponte” sul difetto di parete, come si vede nell’immagine qui sotto.

Con il tempo, si è visto che la riparazione “a ponte” è inefficiente: si lascia di fatto uno spazio morto tra rete e parete addominale in cui si formano con una certa frequenza dei sieromi; si possono avere dei “bulgings” della rete attraverso il difetto erniario che tendono a formare delle pseudoernie; lo shrinking (ossia la retrazione, il restringimento, della rete, che avviene con tutti i materiali protesici) può portare alla formazione di recidive.

Per questo, nel 2014 Jan Kukleta, uno dei “mostri sacri” della chirurgia di parete europea, propose la “IPOM plus” (Surg Endosc. 2014;28:2–29), tecnica in cui il difetto, prima di essere “coperto” con la rete intraperitoneale, viene suturato. Con la tecnica IPOM plus vengono abbattuti gli spazi morti tra rete e parete addominale, riducendo così l’incidenza di sieromi. Anche l’incidenza di recidive dovute allo shrinking della protesi si riduce, a condizione che la sutura del difetto erniario sia senza tensione. La IPOM plus non risolve, però, il problema principale intrinseco alla tecnica stessa, ossia la presenza di una rete a contatto con i visceri peritoneali.

Vorrei a questo punto introdurre un testo a cui da ora in avanti farò costantemente riferimento. Si tratta del bellissimo volume The Art of Hernia Surgery. A Step-by-Step Guide edito da Springer nel 2018 il cui Editor, il Prof. Giampiero Campanelli dell’Università dell’Insubria, non deve essere presentato a chi si occupi di Chirurgia di parete, essendo da decenni uno dei leaders europei indiscussi di questa disciplina, ed avendo occupato ruoli di importanza centrale tra cui quello di Presidente della European Hernia Society (EHS, la più importante società di chirurgia di parete del nostro Continente) e di Editor-in-chief di Hernia, la principale rivista di chirurgia di parete oggi pubblicata.

Il capitolo sulle tecniche IPOM ed IPOM plus di questo libro (cap. 58, pagg. 572-581) è stato scritto proprio da Jan Kukleta; le due immagini prima riportate sono tratte proprio da quel capitolo. Nelle conclusioni, Kukleta scrive: “Both IPOM classic and IPOM Plus have a common weak point: the intraperitoneal mesh and its fixation: sia la classica IPOM che la IPOM Plus hanno un punto debole comune: la rete intraperitoneale e il suo fissaggio. Lo stesso Kukleta, il “creatore” ufficiale della IPOM Plus, riconosce che la rete intraperitoneale è un limite. Kukleta termina il suo capitolo scrivendo: “There are several techniques how to use an augmenting mesh in extraperitoneal position using minimally invasive approach. Until we’ll learn to differentiate their potential and to find out which one fits best to which condition, I would propose to name this new group—“Minimally Invasive Non-Intraperitoneal Mesh Repair”—MINIM Repair”. Ovvero: esistono diverse tecniche su come utilizzare una rete in posizione extraperitoneale utilizzando un approccio minimamente invasivo. Fino a quando non impareremo a differenziare il loro potenziale e scoprire quale si adatta meglio a quale condizione, suggerirei di nominare questo nuovo gruppo: “Riparazione della rete non intraperitoneale minimamente invasiva” – Riparazione MINIM”

La strada segnata è questa, dunque: mettere la rete al di fuori del peritoneo.

Potrei a questo punto citare non poca Letteratura sui rischi e le complicanze del posizionamento intraperitoneale della rete nelle riparazioni di parete: mi limiterò a passare “a volo d’angelo” su pochi, importanti articoli, per poi soffermarmi su un altro capitolo del libro di Campanelli.

  1. Gray SH, Vick CC, Graham LA, Finan KR, Neumayer LA, Hawn MT. Risk of complications from enterotomy or unplanned bowel resection during elective hernia repair. Arch Surg. 2008;143(6):582-6. Archives of Surgery è il nome precedente dell’attuale JAMA Surgery, impact factor 14,8, “the highest ranking surgery journal in the world” come dichiarato nel sito stesso del giornale. L’articolo citato prende in esame 1124 interventi elettivi di riparazione di laparocele condotti tra il 1998 ed il 2002. Nel 13,3% dei casi si è trattato di pazienti con recidiva di plastiche protesiche di difetti di parete. In questi pazienti, il rischio di lesione intestinale dovuta alla lisi di aderenze indotte dalla rete è stato del 20,3% contro il 5,3% nei pazienti sottoposti a prima plastica di laparocele e il 5,7% nei pazienti sottoposti a plastica di recidiva ma nei quali, nel primo intervento, non era stata collocata una rete.
  2. Kokotovic D, Bisgaard T, Helgstrand F. Long-term Recurrence and Complications Associated With Elective Incisional Hernia Repair. JAMA. 2016;316(15):1575-1582. Ancora da JAMA. Analisi di 3242 pazienti sottoposti ad intervento di plastica erniaria (aperta senza protesi, aperta con protesi, laparoscopica con protesi) tra il 2007 ed il 2010 e seguiti fino al 2014. Riporto testualmente le conclusioni: “For the entirety of the follow-up duration, there was a progressively increasing number of mesh-related complications for both open and laparoscopic procedures. At 5 years of follow-up, the cumulative incidence of mesh-related complications was 5.6%(95%CI, 4.2%-6.9%) for patients who underwent open mesh hernia repair and 3.7%(95%CI, 2.8%-4.6%) for patients who underwent laparoscopic mesh repair. The long-term repair-related complication rate for patients with an initial nonmesh repair was 0.8%” Ossia: per l’intera durata del follow-up, si è verificato un numero progressivamente crescente di complicanze legate alla rete sia per le procedure aperte che per quelle laparoscopiche. A 5 anni di follow-up, l’incidenza cumulativa di complicanze correlate alla rete è stata del 5,6% (IC 95%, 4,2%-6,9%) per i pazienti sottoposti a riparazione open dell’ernia e del 3,7% (IC 95%, 2,8%-4,6 %) per i pazienti sottoposti a riparazione laparoscopica. Il tasso di complicanze correlate alla riparazione a lungo termine per i pazienti con una riparazione iniziale senza rete è stato dello 0,8%.
  3. Muysoms FE, Bontinck J, Pletinckx P. Complications of mesh devices for intraperitoneal umbilical hernia repair: a word of caution. Hernia. 2011;15(4):463-8. Come già accennato, Herniarete nella chirurgia della diastas è la più importante rivista esclusivamente dedicata alla chirurgia di parete oggi pubblicata. Il suo ultimo Impat factor, relativo al 2020. è di 4,739. L’editor-in-chief è il Prof. Giampiero Campanelli. In questo articolo gli Autori espongono una casistica personale di complicanze (perforazione intestinale, recidiva erniaria) a loro occorse in seguito all’uso di reti dualmesh collocate intraperitonealmente. In un caso la rete era migrata all’interno dell’intestino. Questa è l’immagine pubblicata dagli Autori. Tra le conclusioni degli Autori, una è centrale e enormemente significativa: “There is a complete lack of convincing data on these mesh devices in the medical literature. No long-term data have been published and, for three of the four mesh devices available, no publications on their use in humans were found”. Ecco, questo è il punto: non esistono informazioni indipendenti, peer reviewed, su queste reti: noi sappiamo solo quello che su di esse ci viene detto dalle aziende che le producono. Sono sempre più importanti ed autorevoli, invece, le segnalazioni sulle complicanze da esse provocate.

Il problema della migrazione della rete all’interno dell’intestino è ben presente in Letteratura. Riporto alcuni riferimenti bibliografici:

Nelson EC, Vidovszky TJ. Composite mesh migration into the sigmoid colon following ventral hernia repair. Hernia. 2011;15(1):101-3

Horzic M, Vergles D, Cupurdija K, Kopljar M, Zidak M, Lackovic Z. Spontaneous mesh evacuation per rectum after incisional ventral hernia repair. Hernia. 2011;15(3):351-2.

Carpelan-Holmström M, Kruuna O, Salo J, Kylänpää L, Scheinin T. Late mesh migration through the stomach wall after laparoscopic refundoplication using a dual-sided PTFE/ePTFE mesh. Hernia. 2011;15(2):217-20

Rodrigues-Pinto E, Costa-Moreira P, Santos AL, Dias E, Macedo G. Endoscopic removal of migrated Nissen fundoplication mesh. VideoGIE. 2020;5(6):238-240

Li J, Cheng T. Mesh erosion after hiatal hernia repair: the tip of the iceberg? Hernia. 2019;23(6):1243-1252

Cunningham HB, Weis JJ, Taveras LR, Huerta S. Mesh migration following abdominal hernia repair: a comprehensive review. Hernia. 2019;23(2):235-243

L’elenco è necessariamente incompleto, ma vorrei richiamare l’attenzione sul titolo del lavoro di Li e Cheng: “The tip of the iceberg?”, la punta dell’iceberg?  Uno dei punti cruciali della questione è esattamente questo:  il follow up dei pazienti sottoposti a chirurgia della parete addominale è usualmente breve, spesso molto breve, e quindi insufficiente a determinare con esattezza quali e quante complicanze a lungo termine possano causare le reti intraperitoneali. Un evento avverso può essere segnalato quando un paziente già sottoposto a questo particolare tipo di riparazione viene rioperato (per esempio, come nei casi riportati, per occlusione o perforazione intestinale), ma quanti pazienti con sindrome aderenziale, crisi subocclusive, dolore addominale cronico eccetera vengono persi per strada? I reports in letteratura sono agghiaccianti, ma con tutta probabilità rappresentano davvero solo la punta dell’iceberg.

Vorrei tornare adesso ad un altro capitolo del libro del Prof. Campanelli; precisamente il capitolo 57 (pagg. 563-569) scritto dal Prof. Francesco Corcione. Il Prof. Corcione, Chirurgo di fama mondiale, già presidente della SIC (Società Italiana di Chirurgia), non ha bisogno di nessuna presentazione. Il capitolo si intitola Laparoscopic Ventral Hernia Repair: Where Is the Border?.

Riporto alcuni brani, fare una sintesi sarebbe davvero un peccato.

If we affirm that the safety of the intraperitoneal meshes is supported by the results of more than 20 years of laparoscopic surgery in abdominal wall surgery, it’s difficult to understand why the companies has developed always new meshes, even replacing the previous ones, saying that the new one is the best one; and some meshes have been recalled from the market by the companies themselves!” – “Se affermiamo che la sicurezza delle reti intraperitoneali è supportata dai risultati di oltre 20 anni di chirurgia laparoscopica nella chirurgia della parete addominale, è difficile capire perché le aziende abbiano sviluppato reti sempre nuove, anche sostituendo le precedenti, dicendo che quello nuovo è il migliore; e alcune reti sono state ritirate dal mercato dalle stesse aziende!”

The adhesions are practically always present after any kind of mesh implant, regardless of the type of material used, and we can be sure that a real anti-adherent mesh still doesn’t exist.” – “Le aderenze sono praticamente sempre presenti dopo qualsiasi tipo di impianto di rete, indipendentemente dal tipo di materiale utilizzato, e possiamo essere certi che una vera rete antiaderente ancora non esiste.”

The introduction of the Goretex mesh started a new era for the surgeons, although the mesh being very expensive. As a matter of fact, it has to be said that the Rives technique was difficult to be perceived by surgeons, who probably thought it was more logical, quick, and equally safe placing a mesh in the abdomen that was described as anti-adherent. But only few surgeons systematically used this prosthesis, which soon revealed to be “adherent,” causing a large number of obstructive complications and cases of migration into the digiunum, bladder, colon, etc.” – “L’introduzione della rete Goretex ha aperto una nuova era per i chirurghi, sebbene la rete fosse molto costosa. In effetti, c’è da dire che la tecnica di Rives era difficile da comprendere per i chirurghi, che probabilmente hanno ritenuto più logico, rapido e altrettanto sicuro posizionare una rete definita antiaderente nell’addome. Ma solo pochi chirurghi hanno utilizzato sistematicamente questa protesi, che presto si è rivelata “aderente”, causando un gran numero di complicanze ostruttive e casi di migrazione nell’intestino tenue, in vescica, colon, ecc.”.

I have personally experienced intra-abdominal mesh-related complications at a distance of 1–15 years from their implant. I saw the formation of a parietal abscess 7 years after laparoscopic ventral hernia repair, sustained by a very late infection of the mesh. I have seen recurrences appeared 1 month (probably technical error) and 20 years after the surgery. I have treated many intra-abdominal prostheses migrations. I also saw migration of a mesh into the esophagus after hiatal hernia repair that required an esophagectomy.” – “Ho sperimentato personalmente complicazioni legate a reti collocate in sede intraaddominale a una distanza di 1-15 anni dal loro impianto. Ho visto la formazione di un ascesso parietale 7 anni dopo la riparazione laparoscopica di un’ernia ventrale, sostenuta da un’infezione molto tardiva della rete. Ho visto comparse di recidive 1 mese (probabilmente un errore tecnico) e 20 anni dopo l’intervento. Ho curato molte migrazioni di protesi intra-addominali. Ho anche visto la migrazione di una rete nell’esofago dopo la riparazione di un’ernia iatale, che ha richiesto una esofagectomia“.

“For decades a lot of patients (particularly complex cases and complications very difficult to deal with) referred to our hospital. As can be seen from the table, we have treated 37 patients with complex and risky interventions, with long postoperative stay. In the table the complication due to the previous mesh are described.” – “Da decenni molti pazienti (casi particolarmente complessi e complicanze molto difficili da trattare) si sono rivolti al nostro ospedale. Come si evince dalla tabella, abbiamo trattato 37 pazienti con interventi complessi e rischiosi, con lunga degenza postoperatoria. Nella tabella sono descritte le complicazioni dovute alla rete.”.

La rete nella chirurgia della diastasi dei retti: conclussioni.

“Laparoscopic surgery, which in our experience is largely adopted for the treatment of most major abdominal diseases, has now strict and limited indications for the treatment of ventral hernia.”“La chirurgia laparoscopica, che nella nostra esperienza è largamente adottata per il trattamento delle principali patologie addominali, ha ora indicazioni rigorose e limitate per il trattamento dell’ernia ventrale”.

Le parole del Prof. Corcione sono lapidarie e lasciano poco spazio a giudizi di appello. Si noti comunque che lui intende l’aggettivo “laparoscopic” nel senso letterale del termine, ossia come campo chirurgico intraddominale. Oggi sono disponibili diverse tecniche avanzate, definite più esattamente come “endoscopiche”, che consentono di applicare i principi della chirurgia mininvasiva anche alle ernie addominali, posizionando la rete ben lontana dal peritoneo.

La REPA è la principale tra queste tecniche: con una rete posizionata sulla superficie esterna della parete addominale, ben lontano dai visceri pritoneali, gli eventi sfavorevoli di cui abbiamo parlato finora sono pari a 0. Questo è uno dei motivi per cui le REPA oggi, anche in alcune linee guida (come quella della Sociedad Hispanoamericana de Hernia), comincia ad essere considerata il gold standard per la chirurgia mininvasiva della diastasi dei retti.

Quindi, quando consultate un chirurgo per la cura della vostra diastasi, chiedete che vi spieghi in maniera dettagliata dove prevede di posizionare la rete. Ancora oggi in Italia molti chirurghi, anche ben conosciuti, con nomi di richiamo, nascondono dietro tecniche dal nome fantasioso il fatto di continuare a posizionare la rete a contatto dei visceri addominali!

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