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Storie di Donne, diastasi e REPA

Oggi vi racconto delle storie di Donne. Anzi, saranno loro stesse a raccontarvele.

Ognuno di noi Chirurghi può pensare di sé quel che vuole: credere di essere il migliore, un padreterno; a volte sapendo, tra sé e sé, di essere nulla più che un buon imbonitore, un affabulatore esperto che riesce a “vendere” il suo “prodotto”, magari a cifre esorbitanti. Potenza di internet e delle parole. Ma le parole, quelle degli altri, possono sì essere potenti: possono testimoniare una sfida, un successo, forse ottenuto dopo un percorso faticoso (nulla, a questo mondo, è gratis) ma alla fine pieno, totale.

Sono ormai quattro anni che parlo di REPA (che per la diastasi addominale rappresenta l’intervento in laparoscopia, o, meglio, in endoscopia) e che cerco di diffondere tra le donne tutte le informazioni possibili e scientificamente accurate sulla diastasi dei retti e sulla possibilità di trattarla con una chirurgia dolce, non invasiva e senza i rischi della sua più vecchia sorella, l’addominoplastica, o la fuffa di tecnologie inutili (in questo caso) e costosissime come il robot. La REPA è una chirurgia giovane, rivoluzionaria per molti versi, che fonda le sue radici sulla stretta collaborazione tra l’atto chirurgico e la fisioterapia postoperatoria: qualcosa a cui, in Italia, tra i chirurghi di parete, prima di me nessuno aveva pensato, che nessuno aveva mai studiato. Poteri dire che, pur tra difficoltà iniziali, fiere opposizioni di campanile, invidie e gelosie e, naturalmente, qualche fallimento (e chi non ne ha avuti?) è stato un successo: un vero successo terapeutico, di cui hanno beneficiato ormai più di 200 pazienti.

Ma tocca a me dirlo? No, naturalmente no: non posso essere il giudice di me stesso, se non nel mio intimo, per valutare criticamente quel che ho fatto e correggere i miei errori (e chi non sbaglia?). Devono essere gli altri: devono essere le mie pazienti a dire “sì, hai fatto bene” oppure “hai sbagliato tutto”.

Una delle cose belle di questa avventura è che, quando meno te lo aspetti, ti arriva il “grazie” di qualcuno; però non un “grazie” simbolico, di cortesia, quasi manieristico: bensì un “grazie” importante, dirompente, come un lampo in una notte nuvolosa.

Quelle che oggi vi lascio, come un regalo (perché tali sono state per me), sono storie di donne e diastasi. Raccontate da loro stesse. Buona visione!

 

 

 

 

 

 

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Cosa cambia dopo l’intervento per diastasi addominale?

A due anni da quando ho introdotto la REPA in Italia, è giunto il momento di valutare cosa cambia dopo l’intervento per diastasi addominale in termini di qualità della vita. Tipicamente, le pazienti che arrivano nel mio studio soffrono di lombalgia, incontinenza urinaria da stress, stipsi, sensazione di prolasso addominale; in circa il 95% dei casi hanno un’ernia ombelicale, talvolta anche altre ernie della linea alba, e comunque una qualità della vita pessima nonostante la loro giovane età. Spesso hanno letto molto sulla loro malattia, ma sono molto confuse: una delle loro preoccupazioni, quasi sempre inespressa, può riassumersi in una sola domanda: cosa cambia dopo l’intervento per diastasi addominale? Se deciderò di compiere questo passo, non facile, e con tutte le difficoltà anche economiche che comporta, la mia qualità di vita ne migliorerà?

Questa è la prima domanda a cui io devo rispondere quando ho davanti una di loro. Ne vale la pena? 

Oggi esistono vari test che sono in grado di quantificare i cambiamenti in termini di qualità di vita di un intervento chirurgico. Uno di questi è il CeQOL (Carolinas equation for Quality Of Life), lanciato nel 2012 ed in origine dedicato ai pazienti sottoposti ad intervento per ernia inguinale. Le domande che questo test prevede, tuttavia, si adattano bene ad ogni tipo di difetto della parete addominale. Per capire cosa cambia dopo l’intervento per diastasi addominale nei pazienti sottoposti a REPA, abbiamo stilato un questionario basato sul CeQOL e l’abbiamo inviato a 120 pazienti, tutti di sesso femminile e con un follow-up variabile da 6 mesi a 2 anni. Ecco i risultati.

1. EPIDEMIOLOGIA

Chi sono le pazienti che si sottopongono alla REPA, l’ormai conosciutissimo intervento chirurgico endoscopico minimamente invasivo per la riparazione della diastasi dei retti?

Tipicamente, si tratta di giovani donne (l’età media è 42 anni), che hanno partorito in media due volte, essendo state sottoposte nella maggioranza dei casi a parto cesareo. In genere sono pazienti in ottime condizioni di salute, magre (il peso medio è di circa 55 kg, il BMI medio è di poco superiore a 21), sportive, con un’intensa vita sociale e familiare.  La diastasi, di cui si sono accorte generalmente (ma non necessariamente) dopo il secondo parto, ha devastato la qualità della loro vita familiare e sociale; non si riconoscono più nel loro corpo, a volte ne hanno vergogna; in più del 70% dei casi soffrono di lombalgia, che hanno cercato di curare in tutti i modi senza risultato;  in quasi il 38% dei casi di incontinenza urinaria da stress (ma anche a riposo), sintomo estremamente debilitante per loro, anche in rapporto alla giovane età. I disturbi digestivi, in cui predomina la stitichezza (non presente prima della gravidanza) sono presenti nel 53% dei casi. La dimensione media della diastasi, al momento della visita, è di 5 cm di larghezza; il 95,7% è portatrice di un’ernia ombelicale (di cui spesso, prima della visita, ignorava la presenza).

Capite bene quanto sia impegnativo, e debba essere affrontato con serietà, il compito di rispondere alla domanda che in fondo le ha portate da me: cosa cambia dopo l’intervento per diastasi addominale? Avrò la possibilità di riprendere in mano la mia vita? Perchè di questo si tratta.

2. METODOLOGIA DELL’INDAGINE.

cosa cambia dopo l'intervento per diastasi addominale, diastasi addominale post interventoAbbiamo inviato una mail a 120 pazienti sottoposte a REPA e con un follow-up medio variabile tra 6 e 26 mesi. Di esse, hanno risposto in 83. La domanda chiave  che abbiamo posto per valutare cosa cambia dopo l’intervento per diastasi addominale è stata: fatta uguale a 5 l’intensità di un sintomo x presente prima dell’intervento, come è cambiata (se è cambiata) dopo l’intervento?

I sintomi presi in considerazione sono stati:

  • Lombalgia
  • Incontinenza urinaria
  • Meteorismo
  • Stipsi
  • Sensazione di prolasso addominale
  • Difetti posturali (l’iperlordosi delle pazienti è frequentissima, e spesso esse tendono ad acquisire una postura inclinata verso avanti)
  • Sensazione di movimenti addominali (come i calcetti di un feto durante la gravidanza)

Ecco i risultati:

a) LOMBALGIA: il valore medio riportato dalle pazienti è stato 1

b) INCONTINENZA URINARIA: anche in questo caso è stato 1

c) METEORISMO (gonfiore addominale): 1

d) STITICHEZZA: 1

e) SENSAZIONE DI PROLASSO ADDOMINALE: 0

f) DIFETTI POSTURALI: 1

g) SENSAZIONE DI MOVIMENTI ADDOMINALI: 0

Abbiamo poi posto una domanda difficile e pericolosa, trattandosi di una valutazione setremamente soggettiva e sottoposta a mille variabili: DA 1 A 5, QUANTO LA SODDISFA IL RISULTATO “COSMETICO” DELL’INTERVENTO? La risposta media è stata 4.

Sono state poste anche molte altre domande, derivate direttamente dal CeQOL, sull’effetto dell’intervento nei normali atti della vita quotidiana (alzarsi dal letto, salire le scale, tossire, praticare sport…); i dati sono stati raccolti in un articolo in pubblicazione su una prestigiosa rivista scientifica, e quindi non possono essere al momento diffusi; posso però dire che sono estremamente soddisfacenti, e che sarà mia cura condividere l’articolo non appena verrà dato alle stampe.

CONCLUSIONI: COSA CAMBIA DOPO L’INTERVENTO PER DIASTASI ADDONINALE NELLA “QUALITY OF LIFE” DELLE PAZIENTI OPERATE?

Cambia molto, eccome. Sintomi presenti prima dell’intervento e considerati debilitanti dalle pazienti si riducono in maniera estremamente significativa o scompaiono del tutto dopo la chirurgia. Le pazienti si riappropriano della propria vita, e, con essa, della propria felicità: e tutto ciò con un intervento, la REPA, la cui minima invasività è certificata dal fatto che solo nel 4,3% dei casi le pazienti hanno dovuto assumere antidolorifici per più di una settimana (il tempo medio di mantenimento del drenaggio).

Che altro aggiungere? Non posso che dichiararmi estremamente soddisfatto del lavoro effettuato da me e dalla mia équipe fino ad oggi. Ma questo non può che essere carburante per la sfida successiva: diffondere il più possibile la tecnica, diffonderne i risultati, perchè sempre più pazienti possano esserne beneficiati.

In questo ho bisogno anche dell’aiuto di chi legge: aiutatemi, condividete il più possibile questi dati, condividete i miei articoli: chi è affetto da diastasi dei retti non potrà, in futuro, che ringraziarvi.

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Diastasi addominale e REPA “at a glance”

Diastasi addominale: che cos’è?

La diastasi addominale – o diastasi dei retti – è una patologia ancora poco conosciuta in Italia. In questo articolo troverete tutte le spiegazioni su cosa sia la diastasi dei retti, chi ne soffre, a quali altre malattie si associa e su che principi si basi la REPA, il nostro ormai conosciutissimo intervento endoscopico per il trattamento minimamente invasivo della diastasi addominale.

Cos’è e come si cura la diastasi dei retti


Diastasi dei retti e REPA: perchè usare la rete?

Nell’intervento classico per la riparazione della diastasi addominale, l’addominoplasticarete, diastasi dei retti, REPA realizzata dai chirurghi plastici, la rete non viene quasi mai usata. Nella REPA, invece, il posizionamento di una rete è uno dei passi cruciali dell’intervento: questo ha consentito di ridurre le recidive della diastasi (riportate, in alcune casistiche di addominoplastica, al di sopra del 20%) a meno dell’1% per la REPA.

L’uso della rete nella diastasi dei retti addominali


Pancia gonfia dopo l’intervento per diastasi addominale

Purtroppo, vi sono dei casi in cui, dopo l’intervento per diastasi dei retti, la pancia rimane Diastasi addominale, pancia gonfia, meteorismogonfia. Perchè? Si è trattato di un errore del chirurgo? No: questo articolo ne spiega i motivi e le possibili soluzioni.

Pancia gonfia… quando la Natura prevale sul Chirurgo


Diastasi dei retti e mal di schiena

Il mal di schiena è uno dei più frequenti ed invalidanti sintomi della diastasi dei retti. Volete mal di schiena, diastasi dei retti, REPA, Cuccomarinosapere perchè chi ha la diastasi addominale ha, spessissimo, mal di schiena? Leggete questo articolo.

Diastasi dei retti e mal di schiena


Diastasi dei retti e incontinenza urinaria

Un’altra, grave condizione spesso associata alla diastasi dei retti è l’incontinenza urinaria. incontinenza fecale,incontinenza urinaria,eserkizi di Kegel,pavimento pelvicoMa perchè le donne (è un problema esclusivamente fenninile) con diastasi addominale ne soffrono? La spiegazione è nell’articolo che segue.

Incontinenza urinaria e diastasi dei retti


Diastasi addominale e fisioterapia postoperatoria

Come sanno bene le mie pazienti sottoposte a REPA, nel mio programma di trattamento della

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diastasi dei retti la fisioterapia postoperatoria gioca un ruolo fondamentale (il 50% del successo, dico spesso a chi viene in studio). Insieme con la d.ssa Federica Crivellaro abbiamo sviluppato, PRIMI IN ITALIA ED EUROPA, un protocollo fisioterapico postoperatorio basato sulla ginnastica ipopressiva per ridare ai muscoli addominali il tono e la contrattilità adeguati.

Ginnastica ipopressiva per la REPA: il nostro protocollo


Chirurgia della diastasi dei retti: robot o REPA?

Una delle tecniche chirurgiche mininvasive oggi più propagandate per il trattamento della chirurgia della diastasi, roboto, robotica, REPA, fact checkingdiastasi dei retti è quella robotica. Nell’articolo che segue spiego perchè si tratti di una procedura non così minimamente invasiva ed adeguata per la chirurgia della diastasi addominale.

Diastasi dei retti robot e REPA – tecniche a confronto


Altre tecniche mininvasive: sono indicate?

L’approccio robotico non è l’unica tecnica minimamente invasiva oggi indicata per la chirurgiachirurgia endoscopica per la diastasi dei retti, chirurgia endoscopica della diastasi dei retti, REPA della diastasi di retti: molte altre sono state proposte, quasi tutte basate sulla tecnica di Rives. Ma di che si tratta? Sono davvero tecniche mininvasive? E sono davvero efficaci?

Chirurgia endoscopica per la diastasi dei retti: quale tecnica?


Quali sono i risultati della REPA?

Abbiamo finora parlato di tecniche chirurgiche e sintomi associati alla diastasi addominale: maREPA lo studio multicentirico, REPA Cuccomarino, diastasi dei retti, REPA quali sono i risultati della REPA? Ce lo racconta uno studio multicentrico che, insieme con altri dieci Centri chirurgici sparsi per il mondo, abbiamo pubblicato nell’aprile 2019.

REPA: lo studio multicentrico dimostra la sua efficacia


La diastasi dei retti e la chirurgia generale

Il trattamento chirurgico della diastasi addominale è sempre stato patrimonio dei Chirurghi

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plastici, che hanno visto come un intervento “a gamba tesa” l’arrivo del Dr. Cuccomarino, un Chirurgo generale specialista in chirurgia della parete addominale, e della sua REPA. In questo articolo spiego perchè, invece, la diastasi dei retti sia proprio pane per il Chirurgo generale, ancor più che per il Chirurgo plastico.

Ecco perchè un chirurgo di parete dovrebbe operare la diastasi dei retti


Il video della REPA

Nella sezione riservata del mio sito troverete un bel video della REPA (attenzione… non per cuori didastasi dei retti, chirurgia endoscopica della diastasi dei retti coniglio!)

Chirurgia endoscopica della diastasi dei retti: il video


Tossina botulinica e diastasi dei retti

Per noi Chirurghi che in giro per il mondo realizziamo la REPA è molto chiaro il principio che ilragade, ragade anale, dolore anale, tossina botulinica riavvicinamento dei muscoli retti allalinea media dell’addome deve avvenire con una sutura che non sia sotto tensione, pena l’aumento del rischio di recidiva della diastasi addominale. Ma se la diastasi dei retti è molto ampia è davvero difficile suturare i muscoli senza tensione. Per questo motivo, sulla scorta delle esperienze nella chirurgia dei grandi laparoceli, abbiamo introdotto, con risultati eccellenti, l’uso della tossina botulinica A preoperatoria nei pazienti con diastasi addominale.

La tossina botulinica A nella chirurgia dei laparoceli


REPA e qualità di vita: cosa cambia dopo l’intervento?

Le pazienti che giungono al mio studio, spesso dopo essere passate da altri due o tre Chirurghi ed aver ascoltato le più varie opinioni sulla diastasi e sulle maniere di operarla, sono, anche se informate, spesso molto confuse. Sanno solo una cosa: che la qualità della loro vita è gravemente compromessa dalla diastasi; lombalgia, meteorismo, incontinenza urinaria, il perdere il proprio aspetto normale sono tutte cose che hanno compromesso gravemente la loro esistenza. Per cui la prima domandda a cui sono chiamato a rispondere è: Dottore, cosa cambia dopo l’intervento? Vediamo cosa ne pensano le pazienti già operate: ecco i dati di una survey condotta su pazienti con follow-up postoperatorio da 6 a 26 mesi.

Cosa cambia dopo l’intervento per diastasi addominale?


Per avere informazioni o per un primo contatto, utilizzate il modulo che segue.

Ecco perché un chirurgo di parete dovrebbe operare la diastasi dei retti

L’articolo che segue è la traduzione, integrata ed in alcuni punti semplificata, dell’editoriale da me scritto su invito della Sociedad Hispanoamericana de Hernia sulla sua rivista.

Fino a tempi molto recenti, la diastasi dei retti è stata considerata un difetto principalmente, se non esclusivamente, estetico, e lasciata all’attenzione dei chirurghi plastici; i quali l’hanno riparata ricorrendo a tecniche, come l’addominoplastica, che, al di là della notevole invasività, non sempre trovano corretta indicazione nei pazienti con diastasi. Se, infatti, l’indicazione ad un

diastasi dei retti, addominoplastica, indicazioni chirurgiche

Fig. 1

intervento di addominoplastica è senza dubbio corretta in una paziente come quella della fig. 1, in cui è evidente l’addome pendulo che giustifica la dermolipectomia (ovvero l’asportazione della pelle in eccesso), cosa si può dire nel caso della paziente in fig. 2, che non ha né un grembiule adiposo né altre adiposità localizzate tali da giustificare un intervento di chirurgia plastica?
Eppure entrambe le pazienti, al di là del personale disagio psicologico derivante dalla difficoltà ad accettare il proprio aspetto, arrivano all’osservazione del chirurgo lamentando una serie di sintomi (dal mal di schiena al gonfiore

diastasi dei retti, REPA, indicazioni chirurgiche

Fig. 2

addominale, dal rallentamento dei processi digestivi all’incontinenza urinaria da sforzo, dalla stitichezza ai dolori addominali all’incapacità di compiere alcuni movimenti del tronco…) che compromettono gravemente la qualità della loro vita: e ciò diventa un problema, anche sociale, tanto più importante in quanto si tratta, generalmente, di pazienti giovani, lavorativamente molto attive, sportive, con importanti responsabilità familiari ed una intensa vita sociale. I disturbi che queste pazienti lamentano possono essere, in parte o in tutto, conseguenti alla diastasi dei retti, con meccanismi fisiopatologici che di seguito esamineremo. Ma il punto più importante del problema è che, nella grande maggioranza dei casi, le pazienti come quella della fig. 2 non accettano l’intervento di addominoplastica, a causa della sua invasività e degli importanti esiti cicatriziali, preferendo mantenere i propri sintomi che, col tempo, saranno inevitabilmente destinati a peggiorare.
Nell’ultimo decennio, con l’affermarsi della chirurgia della parete addominale come superspecialità della chirurgia generale, l’interesse dei chirurghi di parete si è focalizzato anche sulla diastasi dei retti; e, grazie al bagaglio tecnico e culturale da sempre patrimonio della chirurgia generale, che comprende la conoscenza, l’utilizzo e lo sviluppo di protesi, tecniche ed apparecchiature che consentono un approccio minimamente invasivo alla patologia di parete, la comunità chirurgica ha cominciato a chiedersi se potessero esistere delle opzioni tecniche meno invasive di un’addominoplastica per il trattamento della diastasi: opzioni tecniche, in definitiva, che potessero essere accettate anche dalla paziente della fig. 2, aiutandola a risolvere i suoi problemi.
Ben presto sono arrivate le risposte a questa domanda; e bisogna ammettere che il mondo chirurgico iberoamericano ha avuto in questo un ruolo da protagonista, con le tecniche di Bellido (attualmente in realtà’ poco usata), Bezama e Juarez Muas. In particolare, quest’ultima – la REPA, Riparazione Endoscopica Pre-Aponeurotica – ha avuto una rapida diffusione grazie alla costituzione di reti sociali sul web esclusivamente dedicate alla chirurgia della parete addominale, e può essere oggi considerata come la più standardizzata, razionale, efficace ed usata tecnica mininvasiva per la riparazione della diastasi dei retti.

FISIOPATOLOGIA DELLA PARETE ADDOMINALE NELLA DIASTASI DEI RETTI

Per molti anni, la parete addominale è stata considerata una sorta di “scatola” la cui principale, forse unica funzione, era quella di contenere strutture nobili; il ruolo dei muscoli addominali in processi quali la respirazione è stato considerato secondario, e le relazioni tra parete antero-laterale dell’addome, muscoli della colonna vertebrale e pavimento pelvico sono state decisamente sottovalutate (prova ne sia che la maggior parte delle pubblicazioni sull’argomento sono opera di fisioterapisti e non di medici).
In realtà, la parete addominale è una “scatola magica” che ha precise ed importanti funzioni nella respirazione, nel sostegno e nella protezione dei visceri addominali, nel mantenimento della di una corretta postura, della continenza tanto urinaria che fecale, nella gravidanza e nel parto. Questo complesso insieme di funzioni è strettamente legato alla sua struttura: la parete addominale e’ il segmento dell’organismo con il più elevato rapporto muscolo:osso (ovvero, è costituita prevalentemente da muscoli, la componente ossea è minima) ed è formata da unità muscolari con caratteristiche davvero peculiari ed uniche: ad esempio, i muscoli retti sono gli unici muscoli poligastrici del nostro corpo. Cosa vuol dire? Un muscolo poligastrico è un muscolo costituito da più unità funzionali, dette ventri muscolari, ognuna di esse in grado di contrarsi in maniera autonoma e indipendente dalle altre. Ogni muscolo retto è formato da 4 o 5 ventri ognuno con innervazione motoria propria, che possono contrarsi sincronicamente – cioè contemporaneamente: il che fa sì che possano partecipare a processi come l’espirazione forzata, la tosse, la defecazione e la flessione del tronco – oppure diacronicamente, cioè in sequenza uno dopo l’altro: e questo è uno dei principali meccanismi alla base delle contrazioni che si realizzano durante il parto. E, ad esempio, riguardo quest’ultimo aspetto, una vota di più la struttura è funzione: nel loro terzo inferiore i muscoli retti mancano del foglietto posteriore della loro guaina, il che conferisce alla parte inferiore della parete addominale una maggiore elasticità, fondamentale per lo sviluppo dell’utero gravidico.
La diastasi dei retti non è un difetto della parete addominale come l’ernia o il laparocele, e questo è importante sottolinearlo – anche se le tecniche di chirurgia endoscopica come la Riparazione Endoscopica Pre-Aponeurotica di Juarez Muas ci hanno consentito di “scoprire” che essa, in oltre il 90% dei casi, si associa ad un’ernia ombelicale; può essere correttamente definita come una insufficienza della linea alba, che risulta estremamente assottigliata e slargata, il che causa una protrusione (una sorta di prolasso) dei visceri addominali. Non raramente la linea alba è tanto assottigliata che le pazienti riferiscono di vedere, sulla loro parete addominale, dei movimenti che ricordano loro i movimenti ed i calcetti del feto durante la gestazione. Parlo di pazienti al femminile perché la diastasi dei retti è una condizione estremamente frequente nelle donne che hanno partorito: è presente in circa 1/3 di esse, ed ha, tra i suoi fattori di rischio, la multiparità (ossia il numero di gravidanze), il parto cesareo e l’aver allevato bambini; altri fattori di rischio importanti, stavolta uniformemente distribuiti tra i due sessi, sono l’aumento di peso e la pratica di attività sportive che implichino un intenso utilizzo dei muscoli addominali. La diagnosi è quasi sempre clinica (cioe’ viene fatta visitando il paziente), e le metodiche di imaging radiologico, e in particolar modo l’ecografia, sono relativamente di scarso aiuto. E’ importante ricordare che la diastasi dei retti è per l’organismo un importante meccanismo di adattamento alla crescita dell’utero gravidico: ma quando persiste ad un anno dal parto, non avrà più possibilità di migliorare (e sarà, anzi, aggravata da qualsiasi cosa aumenti la pressione all’interno dell’addome). Negli ultimi anni, sono comparsi studi che associano la comparsa di diastasi a un difetto congenito nella sintesi di collagene di tipo I e di tipo III, ma questo dato è ancora in attesa di una più solida evidenza scientifica.
La sintomatologia lamentata dalle pazienti con diastasi dei retti comprende una lombalgia senza altre apparenti cause cliniche (70,2%), per la quale si può osservare una correlazione negativa tra la distanza interrettale e la funzione dei muscoli addominali, espressa empiricamente come riduzione della capacità di flettere il tronco (ossia, quanto più ampia è la diastasi, tanto minore è la capacità dei pazienti di compiere movimenti di flessione del tronco); i disturbi correlabili al “prolasso addominale” (93,6%), tra cui il gonfiore addominale, la digestione faticosa, il dolore addominale e l’aumentata sensibilità ai traumi della parete addominale; e l’incontinenza urinaria (44,42%), principalmente, ma non esclusivamente, da stress.
C’è allora da chiedersi quali relazioni esistano tra diastasi dei retti e, per esempio, lombalgia od incontinenza urinaria. Una volta di più, scopriremo che la struttura è funzione, e che ad una alterazione della struttura può corrispondere un’alterazione, più o meno pronunciata, della funzione.
Una delle principali e più precoci conseguenze della diastasi dei retti è che nei muscoli laterali

diastasi dei retti, fascia toracolombare, REPA

Fig. 3

della parete addominale, in particolare l’obliquo interno e, ancor di più, il trasverso, si riduce la capacità di realizzare contrazioni efficaci. Ciò si riflette in una riduzione della pressione intraaddominale e della trazione effettuata sulla fascia toracolombare. La fascia toracolombare (o lombodorsale) è costituita da fibre connettivali longitudinali e trasversali a cui si inserisce, da una parte, la fascia del muscolo trasverso (ed, indirettamente, quella del muscolo obliquo interno), e che si collega, dall’altra, agli angoli costali e la cresta iliaca, lateralmente, ed al rachide dorsolombare (attraverso i muscoli quadrato dei lombi e sacrospinale) ed al sacro medialmente. In pratica, attraverso la fascia dorsolombare si realizza un complesso e delicato meccanismo di contrappesi tra muscoli della parete anterolaterale dell’addome e

diastasi dei retti, lombalgia, REPA

Fig. 4

muscoli paravertebrali che regola gli angoli di cifosi toracica e lordosi lombare della colonna vertebrale, ossia le curvature fisiologiche della colonna vertebrale, consentendo di mantenere una corretta postura quando si sta in piedi. La rottura di questo meccanismo determinata dalla diastasi dei retti – non dimentichiamo che le aponeurosi dell’obliquo interno e del trasverso contribuiscono alla formazione della guaina dei retti, e che per questo la diastasi provoca una diminuzione dell’efficienza della loro contrazione – causa un aumento degli angoli di cifosi toracica e lordosi lombare, provocando la comparsa di mal di schiena dovuto ad un aumento della pressione sui dischi intervertebrali, in particolare nella regione lombare. La plicatura dei retti ricostruisce la corretta geometria vettoriale dei muscoli addominali, ristabilendo le condizioni necessarie al ripristino di una corretta pressione intraaddominale e del corretto valore degli angoli prima ricordati.
Tuttavia, il problema è più complesso. La “semplice” ricostruzione dei vettori muscolari della parete addominale non è da sola sufficiente a garantire né la tensione della fascia toracodorsale né l’aumento della pressione intraaddominale. Quando io opero una diastasi dei retti con la tecnica di Juarez Muas, utilizzo un semplice stratagemma per marcare il perimetro effettivo della diastasi: somministro ai muscoli retti delle piccole scariche elettriche. Incredibilmente, ciò spesso non si traduce con la contrazione del muscolo, né prima né dopo la plicatura: è come se i retti avessero dimenticato come fare per contrarsi. Questo è particolarmente vero nella porzione sottoombelicale della diastasi (quasi sempre presente, checché ne dicano gli studi di imaging preoperatorio) ed è il motivo per il quale spesso le pazienti sottoposte a plicatura dei retti continuano a presentare un discreto gonfiore addominale. Il motivo di ciò l’abbiamo compreso indirettamente osservando gli effetti della fisioterapia che i nostri pazienti eseguono regolarmente ad un mese dell’intervento.
Tale fisioterapia comprende una serie di esercizi posturali ed ipopressivi che il mio team, col tempo, ha raggruppato in un vero e proprio protocollo, oggi usato anche nel preoperatorio con lo scopo di “preparare” i muscoli addominali all’intervento (e che, in realtà, io ho iniziato ad utilizzare anche in pazienti con difetti della parete addominale diversi dalla diastasi, come nei grandi laparoceli). La fisioterapia, basata sulla ginnastica ipopressiva ideata dal Dr. Marcel Caufriez, comprende un insieme di esercizi che consente l’integrazione e la memorizzazione di messaggi propiocettivi associati ad una determinata postura. Il concetto è piuttosto complesso, ma, in pratica, è come se dai muscoli della parete addominale nei pazienti con diastasi dei retti non partissero più segnali propiocettivi (la sensibilità propriocettiva è quella che informa, in ogni istante, il cervello della posizione che i nostri muscoli hanno nello spazio) verso il cervello: il quale, di conseguenza,

non sarebbe, almeno in parte, più in grado di regolarne correttamente il tono e la contrazione. Da ciò deriva il gonfiore addominale persistente dopo l’intervento prima dell’inizio della fisioterapia, e per il quale le pazienti tornano a visita certe di avere una recidiva precoce della diastasi. Questo è il motivo per cui è assolutamente indispensabile spiegare bene alle pazienti che il trattamento della diastasi dei retti è un percorso multidisciplinare di cui la chirurgia rappresenta il 50% – il primo, propedeutico 50%, ma in definitiva solo il 50%.
Lo stesso vale per l’incontinenza urinaria. Molto di quello che sappiamo sull’argomento lo dobbiamo ai lavori H. M. Bush e Coll. e di R. R. Sapsford e Coll. Già nel 2001 Sapsford aveva osservato che una riduzione del tono muscolare della parete anterolaterale dell’addome si associa ad una riduzione dell’attività dei muscoli del pavimento pelvico, correlata ad incontinenza urinaria. Questi dati sono stati confermati nel 2014 da Bush che ha osservato come nelle donne con lombalgia cronica dovuta a ridotta attività del muscolo trasverso dell’addome si osservi una riduzione del tono dei muscoli del pavimento pelvico, concludendo che esiste una significativa associazione tra lombalgia cronica ed incontinenza urinaria da stress, e che è ragionevole pensare che tutti i muscoli del tronco – muscoli addominali, muscoli della colonna vertebrale e muscoli del pavimento pelvico – agiscano in maniera integrata nel mantenimento tanto di una corretta postura che di una corretta continenza.

CONCLUSIONI

Quale conclusione possiamo trarre da quanto osservato finora? Credo che sia una, ed una sola: la diastasi dei retti, nella maggioranza dei casi, non è (solo) un difetto estetico e quindi non deve essere gestita chirurgicamente (solo) come se fosse un difetto estetico. Ed è per questo che noi chirurghi di parete addominale dovremmo iniziare a guardare questa condizione con occhi diversi, ed a tenerla in conto come una patologia che merita la nostra

diastasi dei retti, situazione preoperatoria, REPA

Fig. 5

considerazione. La platea di pazienti è molto ampia, ed i disturbi che si

diastasi dei retti, REPA, risultati postoperatori

Fig. 7

associano alla diastasi sono sufficientemente gravi da peggiorare considerevolmente la loro qualità di vita. Le tecniche chirurgiche mininvasive – che per la parete addominale sono patrimonio unico dei chirurghi generali – ed in particolar modo la R.E.P.A. di Derlin Juarez Muas, associate ad un corretto percorso fisioterapico pre- e postoperatorio, ci consentono oggi di offrire un intervento realmente poco invasivo e particolarmente gradito a pazienti, come quella delle fig. 5, 6, 7 ed 8, che io ho operato qualche fa, di aspetto simile a quello della paziente della fig. 2 e che, come questa, non accettano l’addominoplastica per la sua invasività e per il lungo e difficile percorso postoperatorio.
Certo, le tecniche mininvasive sono ancora giovani e necessitano di verifiche a lungo termine: ma la REPA, ad esempio, replica la plicatura dei retti da sempre eseguita per la diastasi dei retti, associando l’uso di una rete ultraleggera macroporosa che, ancor più che garantire un miglior

diastasi dei retti, situazione preoperatoria, REPA

fig. 6

contenimento della parete addominale, funziona da

diastasi dei retti, REPA, risultati postoperatori

Fig. 8

impalcatura per indurre la proliferazione fibroblastica, la deposizione di collagene ed in definitiva la formazione di una grande “cicatrice” che garantisce la stabilità della riparazione molto più di quanto non possa fare la semplice plicatura. Quest’ultimo aspetto, in particolare, viene mal accettato dai chirurghi plastici, mentre fa parte da sempre dell’armamentario di risorse quotidianamente utilizzato dai chirurghi della parete addominale: ed è proprio questo differente “punto di vista” che può rendere vincente la strategia chirurgica di un chirurgo di parete nel trattamento della diastasi dei retti. In un recente incontro organizzato dall’Associazione Diastasi Donna a Roma, un noto Docente di una università di Roma, rinomato chirurgo plastico della Capitale, ha criticato l’uso della rete dicendo che lui mai lascerebbe un corpo estraneo nell’organismo di una paziente con diastasi dei retti. Poco prima aveva detto che lui, per la plicatura dei retti utilizza dei punti di prolene (lo stesso materiale non riassorbibile di cui è costituita la rete che io uso) perché non si fida di usare dei punti riassorbibili. Io gli ho fatto notare che la rete che io applico nella REPA è così leggera (19 g/m2) che la quantità di corpo estraneo che rimane nei pazienti meno di mezzo grammo) è inferiore a quella dei punti di sutura da lui usati per plicare i retti. Non ha saputo rispondere a questa obiezione. Questo marca la grande differenza tra chirurghi generali e chirurghi plastici: benché questi siano abituati ad utilizzare protesi (ben più invasive, si pensi alle protesi mammarie) spesso non hanno la minima cognizione su cosa sia una rete per la chirurgia della parete addominale. Per finire, l’efficacia della REPA, unico tra gli interventi mininvasivi proposti per la cura della diastasi dei retti (degli altri abbiamo parlato in questo articolo) è stata recentemente dimostrata da uno studio multicentrico condotto su 215 pazienti da 10 differenti team chirurgici in tutto il mondo (tra cui il mio). I pazienti sono stati seguiti per un tempo che varia da 2 a 4 anni dopo l’intervento; la lombalgia è scomparsa nell’80% dei casi entro 30 giorni dall’intervento, e l’incontinenza urinaria nell’89,8% nel corso del follow up. Le complicanze postoperatorie sono state estremamente limitate: 9,7% di sieromi, 1,4% di ematomi. Le recidive sono state lo 0,46%! Nessuna altra tecnica mininvasiva, né robotica, né laparoscopica, può vantare tali evidenze scientifiche.

In conclusione, la REPA è un intervento che si fonda su una profonda

diastasi dei retti, addominoplastica, complicanze

Fig. 9

conoscenza della fisiopatologia della parete addominale, sicuro, standardizzato, e con risultati postoperatori eccellenti, sia in termini funzionali che cosmetici (pur non essendo un intervento estetico). Sarebbe un vero peccato se le pazienti con costituzione simile a quella delle figure 2 e 5-8 si sottoponessero a incisioni mutilanti, con possibili gravi complicanze postoperatorie, come la necrosi dell’ombelico e del lembo dermoepidermico (fig. 9) ed ad un doloroso e lungo postoperatorio, come quello dell’addominoplastica, quando la REPA è in grado di trattare i loro disturbi con solo tre piccoli fori ( e tanta abilità chirurgica).

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[schema type=”person” name=”Dr. Salvatore Cuccomarino” url=”https://www.facebook.com/CuccomarinoMD/” description=”Il primo team chirurgico in Italia ad eseguire la riparazione della diastasi dei retti per via endoscopica con tecnica REPA” street=”via amerigo Vespucci 61″ city=”Torino” state=”TO” country=”IT” email=”info@cuccomarinomd.com” phone=”0115802100″ ]

Chirurgia endoscopica per la diastasi dei retti: quale tecnica?

Negli ultimi anni, la chirurgia endoscopica per la diastasi dei retti ha conosciuto una popolarita’ ed una diffusione sempre maggiori. Il primo intervento endoscopico per la diastasi dei retti, la REPA, e’ stato da me introdotto in Italia nel 2017, e a tutt’oggi la mia continua ad essere l’unica equipe che lo realizza. Sulla scia del successo avuto dalla REPA, altri gruppi hanno cominciato a utilizzare tecniche di chirurgia endoscopica per la diastasi dei retti.

Tra esse, la piu’ utilizzata e’ la versione endoscopica della tecnica di Rives-Stoppa.

La tecnica di Rives-Stoppa nella chirurgia endoscopica per la diastasi dei retti

Innanzi tutto, bisogna chiarire che la tecnica di Rives nasce NON come terapia chirurgica endoscopica della diastasi dei retti, ma bensi’ come trattamento dei laparoceli (ovvero delle ernie addominali dovute a cedimento delle suture muscolo-fasciali) per via aperta. Rives pubblico’ la sua casistica , comprendente 258 pazienti, nel 1992, segnalando una percentuale di recidive del 6,2%. Da un’analisi complessiva della Letteratura medica pubblicata tra quella data e il 2006, la percentuale di recidive riportata e’ del 7,5%. Un lavoro pubblicato nel 2007 sul World Journal of Surgery (un’importante rivista con elevato impact factor) ci dice qualcosa di piu’ sulle complicanze postoperatorie di questa tecnica: sieromi = 4%, infezioni della protesi = 3%.

Esistono pochissimi lavori in Letteratura sulla tecnica di Rives realizzata per via endoscopica. In un report preliminare del 2018, vengono presentati 26 casi con follow-up di circa un anno (davvero poco per valutare i risultati a medio e lungo termine). Di un altro articolo, in cinese, che riporta altri 11 casi di pazienti operati con questa tecnica, con un follow up di un anno, ci e’ stato possibile leggere solo l’abstract.

In tutti i casi si tratta di pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per laparocele od ernia della parete addominale; non esistono, a quanto mi e’ noto, lavori dedicati all’utilizzo della tecnica di Rives nella chirurgia endoscopica per la diastasi dei retti.

Per capire bene cosa sia la tecnica di Rives, puo’ essere utile guardare una graziosa animazione pubblicata su YouTube dall’Hernia Institute of New Jersey.

Anche in questo caso si esemplifica una riparazione di un’ernia addominale. La tecnica prevede l’incisione, su entrambi i lati, del foglietto anteriore della fascia dei muscoli retti; i muscoli retti vengono quindi separati ognuno dal proprio foglietto posteriore. I due foglietti posteriori vengono riuntiti con una sutura, ed una rete viene posizionata dietro i muscoli retti; al termine della procedura, i due foglietti anteriori della guaina dei retti vengono ricuciti per richiudere l’incisione effettuata all’inizio dell’intervento.

La comunita’ chirurgica internazionale e’ oggi concorde sull’utilizzo della tecnica di Rives-Stoppa nei difetti della parete addominale di diametro compreso tra 5 e 10 cm.

È opportuno incidere la guaina dei retti nella chirurgia endoscopica della diastasi dei retti?

La diastasi dei retti, tuttavia, non e’ un difetto della parete addominale. Mi sono quindi posto la domanda: se la parete addominale e’ integra, se cioe’, per semplificare, non c’e’ un buco (un’ernia o un laparocele) in essa, e’ opportuno incidere la fascia dei retti e scollare i muscoli dal loro rivestimento posteriore? Non si corre il rischio di indebolire la parete addominale, e comunque di sottoporre il paziente ad una chirurgia eccessiva? In effetti, se si guarda alla percentuale di recidive riportata negli studi prima citati (percentuale del tutto accettabile in caso di riparazione di un’ernia o di un laparocele, MA NON di una patologia, come la diastasi, in cui tali difetti non sono presenti, o se ci sono sono in genere ben piu’ piccoli di 5 cm), la risposta potrebbe essere: si’, il rischio esiste.

Pero’ e’ ovvio che il mio e’ un giudizio di parte. Ho pensato quindi di girare la domanda a Colleghi Chirurghi di tutto il mondo che siano esperti allo stesso tempo di chirurgia mininvasiva, chirurgia della parete addominale e chirurgia endoscopica per la diastasi dei retti.  Questo “audit” sarebbe stato difficilissimo solo fino a qualche anno fa, ma oggi internet da’ la possibilita’ di abbattere i tempi e le distanze.

Ci sono due grandi forum di chirurgia della parete addominale su Facebook: quello della Sociedad Hispanoamericana de Hernia (SoHAH), in lingua spagnola, e quello della International Hernia Collaboration, in lingua inglese. Entrambi sono forum chiusi, ed accessibili solo a Chirurghi che abbiano comprovata e riconosciuta (nel mondo) esperienza in chirurgia della parete addominale.

Cominciamo dal forum della SoHAH.  Questa e’ la domanda che ho posto:

“Stimati Colleghi, vi chiedo un’opinione. Negli ultimi mesi, in Italia diversi chirurghi stannochirurgia endoscopica per la diastasi dei retti, REPA proponendo, come chirurgia per la diastasi dei retti, una Rives-Stoppa per via aperta od endoscopica. Che ne pensate? Vi sembra una opzione adeguata oppure – e questo e’ quel che penso io – e’ una chirurgia eccessiva per una condizione, come la diastasi, in cui non c’e’ un difetto di parete? Aprire l’aponeurosi dei retti non si potrebbe interpretare, in questi casi, come un danno iatrogeno del tutto inutile?
Grazie per le vostre opinioni.”

Vediamo le risposte.

Derlin Juarez Muas: “Ottima domanda, Salvatore. Credo che in Chirurgia la cosa piu’ importante chirurgia endoscopica per la diastasi dei retti, chirurgia endoscopica della diastasi dei retti, REPAsia fare meno danno possibile. Credo che una tecnica di Bezama con diastasi associata ad ernie di meno di 3 cm, od una REPA con diastasi di qualsiasi dimensione ed ernie inferiori a 6 cm, siano eccellenti opzieni. In caso di ernie di diametro superiore a 6 cm, tecnica di Rives-Stoppa, con qualsiasi approccio”.

Quindi la Rives-Stoppa secondo il Dr. Juarez Muas e’ indicata solo quando siano presenti, insieme con la diastasi, ernie di diametro superiore a 6 cm.

Ma Derlin e’ colui che ha inventato la REPA, ed anche lui potrebbe essere considerato di parte. Vediamo altre risposte.

Miguel Magdaleno Garcia: “Considero un abuso aprire i retti solo per riparare una diastasi. Altrachirurgia endoscopica per la diastasi dei retti, chirurgia endoscopica della diastasi dei retti, REPA cosa se e’ presente un’ernia”.

Il Dr. Magdaleno Garcia e’ il Direttore della Clinica delle Ernie del Bajio, in Messico. Anche per il Dr. Magdaleno Garcia, la Rives-Stoppa e’ giustificata solo se sia presente un’ernia.

Alfredo Moreno Egea. Due parole su questo grandissimo chirurgo. Il Prof. Moreno Egea e’ Professore di Chirurgia nella facolta’ di Medicina dell’Universita’ di Murcia, e docente del Master di anatomia applicata alla clinica nella stessa Universita’. E’ responsabile dell’Unita’ di Parete Addominale dell’Ospedale Universitario JM Morales Meseguer, a Murcia; e’ autore, insieme con il Prof. Fernando Carbonell Tatay, di uno dei piu’ importanti trattati sulla chirurgia delle ernie e dei laparoceli attualmente esistenti in lingua spagnola, ed e’ riconosciuto essere uno dei maggiori Chirurghi di parete addominale del mondo.

tecnica di Rives, chirurgia della diastasi dei retti, REPA“Ciao Salvatore. Sono completamente d’accordo. Non solo non esiste indicazione a una Rives, ma addirittura bisognerebbe sconsigliarla sempre. La diastasi dei retti, semplice o con ernia ombelicale (che nel 90% dei casi e’ un difetto di 1-2 cm), non giustifica mai una tecnica come quella di Rives, che si consiglia solo in difetti di 5-10 cm […]”

Ezequiel Palmisano: “Completamente d’accordo con Alfredo Moreno Egea. Salvatore, ne tecnica di Rives, chirurgia della diastasi dei retti, REPAabbiamo gia’ discusso anche fuori dal forum… Personalmente, e basandomi sull’evidenza pubblicata, indico la Rives (aperta o endoscopica) solo con difetti da 5 cm in su. Pero’ in una diastasi dei retti con difetti minori di 5 cm o semplici […] preferisco la REPA. Questo e’ l’algoritmo che utilizziamo normalmente, anche se a volte adattandolo al paziente: Diastasi dei retti pura = REPA; diastasi dei retti con difetti inferiori a 5 = REPA; diastasi in pazienti maschi non obesi = Bezama (???); diastasi dei retti con difetti maggiori di 5 cm = eTEP”

Il Prof. Ezequiel Palmisano e’ uno dei piu’ noti Chirurghi di parete addominale argentini, Docente nel corso post-laurea di Chirurgia della Facolta’ di Scienze Mediche dell’Universita’ Nazionale di Rosario, nonche’ membro del Direttivo della High Tech Surgery Association, importante Societa’ transnazionale che si occupa dell’applicazione delle nuove tecnologie in chirurgia.

tecnica di RivesJorge Bezama Murray: “Salvatore, hai visto come e’ semplice e poco invasivo il mio intervento, con eccellenti risultati per il paziente… Trovo che la Rives-Stoppa sia una esagerazione per la diastasi”.

Il Dr. Bezama Murray e’ l’autore della tecnica che porta il suo nome per il trattamento aperto mininvasivo della diastasi dei retti.

Manuel Martin: “Ciao Salvatore. Sono completamente d’accordo con quanto detto finora tecnica di Rives, REPAda Derlin, Bezama, Alfredo e Ezequiel. Per diastasi dei retti con ernia ombelicale minore di 5 cm, tecnica REPA. Nei difetti tra 5 e 10 cm, chiusura del difetto ricostruendo la linea media con tecniche endoscopiche (Rives-Stoppa con eTEP) o laparoscopiche (IPD), a seconda dell’esperienza del chirurgo”.

Il Dr. Manuel Martin e’ il Direttore Generale dell’Istituto Ispalense di Chirurgia e Laparoscopia avanzata, nonche’ Direttore del Servizio di Chirurgia Generale dell’Ospedale “Dr. Clemente Alvarez” di Rosario, in Spagna.

Riassumendo, finora il parere e’ unanime: niente Rives-Stoppa nella chirurgia endoscopica per la diastasi dei retti, se non in presenza di difetti di parete (ad es. ernie ombelicali od epigastriche) maggiori di 5 cm.

Passiamo al forum della International Hernia Collaboration. La mia domanda e’ stata:

“Cari Colleghi, negli ultimi mesi nel mio Paese vi sono dei Chirurghi che, per il trattamentochirurgia endoscopica per la diastasi dei retti, chirurgia endoscopica della diastasi dei retti, REPA chirurgico della diastasi dei retti, stanno proponendo una tecnica che chiamano TESAR (Totally Endoscopic Sublay Anterior Repair). In questa tecnica, loro in realta’ realizzano una procedura di Rives attraverso un approccio endoscopico, simile all’approccio della REPA / SCOLA. Vorrei chiedere la vostra opinione sull’opportunita’ di realizzare un intervento di Rives-Stoppa per una diastasi dei retti. Io penso che si tratti di un eccesso: in questi pazienti, non si ha un difetto della parete addominale ma “solo” un’insufficienza della linea alba: aprire l’aponeurosi dei retti per collocare una rete retromuscolare (sublay) e’giustificato, secondo me, solo se si ha un “vero” difetto addominale di almeno 5 cm. Io credo che questo tipo d’intervento potrebbe causare un danno “iatrogeno” dovuto all’apertura dell’aponeurosi dei retti. Qual e’ la vostra opinione?”

Guillermo Pou Santonja: “Sono completamente d’accordo con il tuo modo di vedere in questo caso,REPA Salvatore. Io normalmente realizzo una REPA in pazienti con diastasi associata a difetti della linea media, ma se il difetto e’ maggiore di 5 cm, preferisco la chirurgia open (Rives, SAC Carbonell). Non ho esperienza con la Rives-Stoppa per eTEP”

Il Dr. Pou e’ un Chirurgo di Valencia che si occupa quasi esclusivamente di Chirurgia della parete addominale.

REPAIl Dr. Ramana Balasubramanian, chirurgo bariatrico e di parete addominale della Clinica BelleVue di Calcutta, e’ molto tranchant: “Salvatore, questa tecnica sembra avere gli svantaggi sia dell’approccio anteriore che del posteriore”.

Igor Belyansky“Sì, potrebbe essere un problema se la dissezione viene eseguita in modotecnica di Rives errato.
Ogni volta che mi chiedo se sono troppo “in là” quando eseguo un intervento per via minimamente invasiva, mi pongo una domanda: come avrei risolto lo stesso problema 5 anni fa. Ho usato la via posteriore (eTEP, NdT) per riparare la diastasi realizzando quindi un’addominoplastica aperta in pazienti selezionati (lo faccio ancora in alcuni pazienti). Quindi, è già qualcosa che gia’ stavo facendo: per come la vedo, nei miei interventi mininvasivi sto riproducendo quello che altrimenti avrei fatto attraverso un approccio aperto.

Il Dr. Belyansky e’ uno degli Autori del Manuale di Chirurgia delle Ernie della Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES).

Breve inciso: ho spesso citato la sigla eTEP, che sta per Extended Totally Extra Peritoneal (approach) ossia approccio completamente extraperitoneale esteso. E’ piuttosto difficile da spiegare, ma sostanzialmente si tratta di una via minimamente invasiva in cui si entra posteriormente nel piano preperitoneale, dietro la fascia dei retti. Quindi una via completamente diversa dalla Rives endoscopica, che prevede un abbordaggio anteriore ai muscoli retti dell’addome.

Ma il punto e’ esattamente quello sottolineato dal Dr. Belyansky: noi riproduciamo, per via minimamente invasiva, quello che prima si faceva per via aperta. La tecnica e’ la stessa: la via minimamente invasiva ci permete di ridurre il dolore postoperatorio, la degenza, e, grazie ad alcune correzioni tecniche (la rete), la possibilita’ di recidive. Sinceramente, la tecnica di Rives-Stoppa per il trattamento di una “semplice” diastasi non e’ stata praticamente mai usata, per tutti i motivi ricordati finora.

Conclusioni: quale via per la chirurgia endoscopica della diastasi dei retti?

Abbiamo esaminato credo abbastanza dettagliatamente la tecnica di Rives-Stoppa eseguita per via endoscopica per la chirurgia endoscopica per la diastasi dei retti. Abbiamo utilizzato, per vagliarne l’opportunita’, il sistema piu’ usato in ambito medico per la valutazione di un argomento: la peer review, ossia la “revisione dei pari”, cioe’ di chi fa il tuo stesso lavoro. E tutti i “pari” hanno sostenuto quanto meno l’inopportunita’, se non la dannosita’, della tecnica di Rives-Stoppa per la riparazione di una diastasi non associata a difetti di parete di almeno 5 cm di diametro (ossia, circa il 95% delle diastasi). La tecnica di Rives-Stoppa rimane uno dei gold standard nella chirurgia dei difetti della linea media (in particolare dei laparoceli) di diametro compreso tra 5 e 10 cm: ma il vantaggio di eseguirla per riparare una diastasi dei retti e’, davvero, tutto da dimostrare.

Diastasi addominale: intervento in laparoscopia

La diastasi addominale consiste in una separazione dei muscoli retti addominali, i due muscoli lunghi centrali dell’addome. Molto frequentemente dovuta alla gravidanza, colpisce  in maniera irreversibile circa un terzo delle donne che hanno partorito.

Diastasi dei muscoli retti: solo un problema estetico?

diastasi, diastasi dei muscoli retti dell'addome, diastasi dei rettiNormalmente, questi due muscoli sono uniti tra loro da un sottile e resistente cordone fibroso, detto linea alba; nella diastasi addominale questo cordone si assottiglia e indebolisce, ed i muscoli retti si separano, spostandosi, soprattutto nella loro zona centrale, verso i lati della parete addominale.
Tale condizione si osserva spessissimo dopo la gravidanza, specie (ma non solo) nelle giovani donne magre, sportive e con parete addominale molto tonica; non si tratta di una vera e propria ernia, ma si definisce correttamente come una insufficienza della linea alba, la quale causa un indebolimento della parete addominale che col tempo tende ad aggravarsi ed a provocare la comparsa di sintomi come il mal di schiena e l’incontinenza urinaria (oltre a diventare decisamente antiestetica).
Ancora oggi i Chirurghi Generali sottovalutano la diastasi dei muscoli retti, e la relegano nel campo dei difetti estetici; questo punto di vista, tuttavia, è semplicistico e tiene poco conto dell’importanza dei vettori muscolari addominali nell’esecuzione, per esempio, dei movimenti respiratori, nel mantenimento di una corretta posizione eretta e nel garantire una corretta funzione dei muscoli del pavimento pelvico.
Per questo, la diastasi dei muscoli retti deve essere considerata alla stregua di una vera e propria malattia della parete addominale, meritando la giusta considerazione e un corretto approccio correttivo chirurgico.

Diastasi dei retti: intervento in laparoscopia (o meglio, in endoscopia)

Ancora oggi, nel nostro Paese, la grande maggioranza dei Chirurghi che operano la diastasi dei muscoli retti lo fanno attraverso grandi incisioni sulla parete addominale (l’incisione orizzontale da

diastasi dei retti intervento in laparoscopia

Questa paziente ha una corretta indicazione all’addominoplastica, per la presenza di un addome pendulo e di pelle in eccesso

fianco a fianco dell’addominoplastica realizzata dai Chirurghi Plastici; l’incisione verticale dallo sterno al pube dei Chirurghi Generali; e non raramente, entrambe le incisioni insieme), che risultano molto dolorose, di lenta guarigione e con risultati non raramente orribili dal punto di vista estetico. L’addominoplastica in particolare mantiene le sue indicazioni nelle pazienti con grembiule adiposo che ricerchino, oltre alla correzione dei problemi funzionali, anche un miglioramento cosmetico della propria parete addominale: ma nei casi in cui non vi siano addomi penduli o pelle in eccesso, l’addominoplastica oggi è

diastasi addominale intervento in laparoscopia

Questa paziente, invece, non ha nessuna indicazione all’addominoplastica: niente pelle in eccesso, niente addome pendulo.

un intervento inutilmente rischioso e veramente troppo invasivo per poter essere giustificato (oltre a presentare un altissimo rischio di recidiva della diastasi e di complicanze, come ci racconta la Letteratura medica internazionale).
Oggi, tuttavia, sono disponibili tecniche minimamente invasive: la diastasi dei retti addominali può essere trattata con un intervento in laparoscopia, o meglio in endoscopia, grazie al quale, con tre piccoli fori subito sopra il pube, si riesce a ricostruire il difetto tra i muscoli retti, collocando infine una rete leggerissima a rinforzo della parete, esattamente come avviene nella chirurgia

diastasi dei retti intervento in laparoscopia

L’invasivita’ della addominoplastica e la sua complicanza piu’ temibile: la necrosi della cute addominale

delle ernie.

Siamo stati i primi in Europa, e siamo gli unici in Italia, ad eseguire la REPA, l’intervento endoscopico mininvasivo per la correzione della diastasi dei retti; e siamo orgogliosi di poter dire di avere la seconda più importante casistica al mondo per questo tipo di chirurgia.

Che differenza c’e’ tra l’intervento in laparoscopia per la diastasi addominale e l’intervento in endoscopia? Gli strumenti utilizzati sono gli stessi, ma mentre con l’intervento in laparoscopia (o con il robot chirurgico) si entra nella cavità addominale, con l’intervento in endoscopia si resta fuori di essa, sulla superficie dei muscoli retti: il rischio di complicanze postoperatorie, come ad esempio la lesione di visceri addominali, è in questo modo molto ridotto. Inoltre, con l’intervento in laparoscopia o robotico per la diastasi addominale non si riesce, per motivi anatomici, a plicare (ossia a cucire) per intero la fascia dei muscoli retti dell’addome, mentre con l’intervento in endoscopia sì.
L’intervento endoscopico per la diastasi dei muscoli retti – la REPA – è davvero minimamente invasivo, il ricovero del paziente in ospedale e’ di una sola notte ed il decorso postoperatorio è particolarmente lieve e senza grandi disturbi per i pazienti. Ma la nostra attenzione al trattamento della diastasi dei retti non termina con l’intervento chirurgico: siamo stati i primi in Italia ad introdurre un programma terapeutico multidisciplinare, che prevede un percorso di riabilitazione fisioterapeutica dei muscoli della parete addominale, dell’omeostasi posturale e della funzione del pavimento pelvico attraverso uno straordinario protocollo di ginnastica ipopressiva.

Per saperne di più, telefonate allo 0115802100 diastasi addominale intervento in laparoscopia, diastasi addominale intervento in laparoscopiaoppure venite a trovarci nel nostro studio presso la Clinica Pinna Pintor a Torino.

 

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