Parlare di addominoplastica mininvasiva sembra un ossimoro, è una definizione che apparentemente si contraddice da sola. Ma come: l’addominoplastica non è quell’intervento che lascia una cicatrice enorme, doloroso, con un recupero lungo e complicato?
Naturalmente sì.
Ma noi oggi possiamo capovolgere completamente questo paradigma e parlare, compiutamente, di addominoplastica mininvasiva: ovvero di un intervento dedicato a pazienti che normalmente sarebbero candidate ad addominoplastica ma oggi possono essere trattate con solo tre piccole incisioni al di sobra del pube. Possiamo farlo perchè la tecnologia più avanzata ci viene incontro e grazie all’esperienza che abbiamo accumulato con la REPA, la chirurgia mininvasiva della diastasi dei retti, e la LESC, la lipoemulsione sottocutanea.
Le immagini parlano spesso più e meglio delle parole: ecco cosa noi intendiamo per addominoplastica mininvasiva:
Queste fotografie sono state scattate in sala operatoria, subito prima di iniziare l’intervento. Si tratta di una bella signora di 45 anni, che dopo due gravidanze si era ritrovata con questo addome. Oltre ad una diastasi di 7 cm, ed un’ernia ombelicale di 1 cm, la paziente presentava la situazione adipo-cutanea addominale gravemente compromessa, anche come texture della pelle, come ben visibile nelle fotografie preoperatorie.
La paziente è stata sottoposta a LESC e REPA nella stessa seduta operatoria, in un intervento durato due ore e 20 minuti.
Questa foto è stata scattata dalla paziente a 10 giorni dall’intervento. Abitando la paziente in un’altra regione, piuttosto lontano dalla mia sede, le avevo chiesto, dopo la rimozione del drenaggio, di mandarmi una fotografia dell’addome, per avere un’idea di come procedesse il postoperatorio. Già si cominciano ad intravedere i risultati dell’addominoplastica mininvasiva da noi realizzata, ed in particolare il notevole miglioramento a livello del pannicolo adipo-cutaneo dell’addome ed anche della texture cutanea. La paziente, all’epoca della foto, aveva da poco iniziato i massaggi linfodrenanti e non ancora la fisioterapia, pratiche che rientrano sempre nel postoperatorio delle nostre pazienti sottoposte a riparazione di diastasi dei retti. Le uniche ferite chirurgiche sono le tre piccole incisioni visibili a livello del pube.
Questo è il risultato a tre mesi dall’intervento di addominoplastica mininvasiva, risultato che possiamo considerare stabile. La trasformazione dell’addome è evidente, e probabilmente non merita di essere ulteriormente commentata; ma forse vale la pena di evidenziare i cambiamenti della texture cutanea (in particolare a livello della zona periombelicale) difficilissimi da ottenere con una addominplastica tradizionale.
La paziente ha ottenuto quello che voleva: affrontareuna stagione balneare senza doversi vergognare della sua pancia.
Il nostro obbiettivo era molto più ambizioso: intervenire profondamente a tutti i livelli del core addominale (muscolare, fasciale, adiposo, cutaneo) restituendo a tutti la propria funzionalità, oltre che l’aspetto estetico. Possiamo affermare di esserci riusciti, e bene.
Ah, anche questa è una foto fatta dalla paziente, e nessun filtro o “photoshoppatura” è stato usato per “addomesticarne” l’effetto finale. Siamo chirurghi seri.
Che conclusioni possiamo trarre sull’addominoplastica mininvasiva?
L’addominoplastica ha avuto un ruolo centrale, nei decenni passati, nel rimodellamento addominale; possiamo dire che l’ha fatta da padrone.
Negli ultimi dieci anni le cose sono profondamente cambiate. Da un lato l’introduzione di tecniche di chirurgia a minima invasività per il trattamento della diastasi dei retti (come la REPA, già oggi considerata in alcune linee guida – come quella della SociedadHispanoamericana de Hernia – il gold standard per questo tipo di patologia), dall’altro lo sviluppo della tecnologia di lipoemulsione ad ultrasuoni (la LESC) che tra i suoi “effetti collaterali” ha quello di promuovere la sintesi di fibre elastiche nell’epidermide (e quindi la sua capacità di rimodellarsi) hanno fatto sì che, in mani esperte, molte indicazioni alla classica addominoplastica venissero a cadere. Perchè la nostra paziente avrebbe dovuto affrontare un’incisione chirurgica di oltre 30 cm, con un postoperatorio pesante ed un recupero faticoso, se si possono ottenere questi risultati con tre piccole incisioni che, se messe in fila, misurerebbero meno di 3 cm?
Se desiderate altre informazioni non dovete fare altro che contattarmi con il seguente modulo o via WhatsAPP
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La diastasi dei retti, o diastasi addominale, rappresenta una vera patologia della parete addominale che influisce profondamente sia sulla sua funzione che sulla funzione dei muscoli della schiena e del pavimento pelvico.
Possiamo definirla anche una “patologia della maternità”, visto che si presenta in circa un terzo delle donne dopo il parto ed aumenta di frequenza nelle donne che hanno avuto più di una gravidanza od uno o più parti cesarei.
La prima, più evidente manifestazione della diastasi dei retti ha più un carattere estetico che patologico: l’addome tende a gonfiarsi, come se le pazienti fossero ancora incinta, e compare la tipica “pinna” o, meno frequentemente, una “spaccatura” (o “ab-crack”) della parete addominale.
La tipica “pinna” della diastasi dei retti
Ecco invece un esempio di “Ab-crack”.
Le altre manifestazioni della diastasi addominale sono ben più invalidanti, e compromettono gravemente la qualità della vita delle pazienti: lombalgia che non passa con l’assunzione di farmaci, comparsa di incontinenza urinaria da sforzo, difficoltà digestive, dolore addominale, instabilità del pavimento pelvico, fino, nei casi più gravi, alla comparsa di incontinenza fecale.
Anche gli uomini possono soffrire di diastasi dei retti, la quale si presenta in questi casi con la tipica “pinna”, gonfiore addominale e mal di schiena ed è più frequente nei pazienti in sovrappeso, con l’avanzare dell’età od in chi effettua attività fisico-sportive particolarmente intense.
L’unica soluzione definitiva per la diastasi addominale è la chirurgia: le tecniche fisioterapiche, infatti, possono contribuire a rinforzare il tono dei muscoli della parete addominale e sono di fondamentale importanza nel recupero postoperatorio, ma da sole non sono di alcuna utilità nella cura di questa patologia.
Prima dell’avvento della chirurgia mininvasiva, la tecnica chirurgica utilizzata per la cura della diastasi dei retti era l’addominoplastica; tuttavia, oggi l’addominoplastica deve essere riservata solo a casi selezionati – in particolare, ai pazienti in cui è necessario procedere all’asportazione di un grembiule adiposo o di pelle in eccesso – per diversi motivi:
– L’elevata percentuale di recidive: senza l’uso della rete, infatti, le recidive della diastasi possono raggiungere il 40%;
– Le complicanze postoperatorie: anche se non frequenti, la necrosi dell’ombelicoe del lembo cutaneo inferiore sono complicanze possibili e temibili.
Le tecniche chirurgiche laparo-edoscopiche hanno segnato una autentica rivoluzione nel trattamento della diastasi addominale dal momento che sono caratterizzate da una riparazione molto più stabile della parete grazie all’uso di ampie e leggerissime reti, un recupero molto più rapido, meno dolore postoperatorio e la ridottissima incidenza di complicanze, lasciando dei reliquati cicatriziali minimi.
Di queste tecniche la REPA (Riparazione Endoscopica Pre Aponeurotica) è la meno invasiva, la più efficace ed oggi la più usata al mondo per la riparazione della diastasi dei retti. Attraverso 3 piccoli incisioni subito sopra il pube e sotto la “linea del sole” i muscoli retti vengono riparati, ricollocandoli nella loro corretta posizione, e viene introdotta un’ampia rete ultraleggera che ricopre e rinforza tutta la parete dell’addome riducendo in maniera estremamente significativa (al di sotto del 2%) le recidive.
Il Dr. Salvatore Cuccomarino è stato il primo ad eseguire in Europa, nel 2017, la REPA, e detiene oggi, con oltre 250 pazienti operati, la più grande casistica mondiale di questa chirurgia, oltre ad aver contribuito con numerosi studi e pubblicazioni scientifiche al suo sviluppo.
Brillanti sono i risultati estetici della REPA: ecco alcuni esempi di quello che noi chiamiamo l’album delle meraviglie di questa straordinaria tecnica chirurgica. Sono fotografie fatte dalle stesse pazienti, niente Photoshop!
Le immagini ritraggono alcune pazienti che si sono fotografate prima e dopo l’intervento.
L’opinione dei pazienti è più importante della nostra: ecco cosa pensa di noi e della REPA chi ci ha conosciuto.
https://i0.wp.com/diastasideiretti.it/wp-content/uploads/2022/01/diastasi-dei-retti-mamma-con-bambino-pancia.jpg?fit=2048%2C1365&ssl=113652048Salvatore Cuccomarinohttps://diastasideiretti.it/wp-content/uploads/2021/05/logo-300x155.pngSalvatore Cuccomarino2022-01-05 22:00:312023-03-16 20:14:56Diastasi dei retti: intervento senza cicatrici!
A due anni da quando ho introdotto la REPA in Italia, è giunto il momento di valutare cosa cambia dopo l’intervento per diastasi addominale in termini di qualità della vita. Tipicamente, le pazienti che arrivano nel mio studio soffrono di lombalgia, incontinenza urinaria da stress, stipsi, sensazione di prolasso addominale; in circa il 95% dei casi hanno un’ernia ombelicale, talvolta anche altre ernie della linea alba, e comunque una qualità della vita pessima nonostante la loro giovane età. Spesso hanno letto molto sulla loro malattia, ma sono molto confuse: una delle loro preoccupazioni, quasi sempre inespressa, può riassumersi in una sola domanda: cosa cambia dopo l’intervento per diastasi addominale? Se deciderò di compiere questo passo, non facile, e con tutte le difficoltà anche economiche che comporta, la mia qualità di vita ne migliorerà?
Questa è la prima domanda a cui io devo rispondere quando ho davanti una di loro. Ne vale la pena?
Oggi esistono vari test che sono in grado di quantificare i cambiamenti in termini di qualità di vita di un intervento chirurgico. Uno di questi è il CeQOL (Carolinas equation for Quality Of Life), lanciato nel 2012 ed in origine dedicato ai pazienti sottoposti ad intervento per ernia inguinale. Le domande che questo test prevede, tuttavia, si adattano bene ad ogni tipo di difetto della parete addominale. Per capire cosa cambia dopo l’intervento per diastasi addominale nei pazienti sottoposti a REPA, abbiamo stilato un questionario basato sul CeQOL e l’abbiamo inviato a 120 pazienti, tutti di sesso femminile e con un follow-up variabile da 6 mesi a 2 anni. Ecco i risultati.
1. EPIDEMIOLOGIA
Chi sono le pazienti che si sottopongono alla REPA, l’ormai conosciutissimo intervento chirurgico endoscopico minimamente invasivo per la riparazione della diastasi dei retti?
Tipicamente, si tratta di giovani donne (l’età media è 42 anni), che hanno partorito in media due volte, essendo state sottoposte nella maggioranza dei casi a parto cesareo. In genere sono pazienti in ottime condizioni di salute, magre (il peso medio è di circa 55 kg, il BMI medio è di poco superiore a 21), sportive, con un’intensa vita sociale e familiare. La diastasi, di cui si sono accorte generalmente (ma non necessariamente) dopo il secondo parto, ha devastato la qualità della loro vita familiare e sociale; non si riconoscono più nel loro corpo, a volte ne hanno vergogna; in più del 70% dei casi soffrono di lombalgia, che hanno cercato di curare in tutti i modi senza risultato; in quasi il 38% dei casi di incontinenza urinaria da stress (ma anche a riposo), sintomo estremamente debilitante per loro, anche in rapporto alla giovane età. I disturbi digestivi, in cui predomina la stitichezza (non presente prima della gravidanza) sono presenti nel 53% dei casi. La dimensione media della diastasi, al momento della visita, è di 5 cm di larghezza; il 95,7% è portatrice di un’ernia ombelicale (di cui spesso, prima della visita, ignorava la presenza).
Capite bene quanto sia impegnativo, e debba essere affrontato con serietà, il compito di rispondere alla domanda che in fondo le ha portate da me: cosa cambia dopo l’intervento per diastasi addominale?Avrò la possibilità di riprendere in mano la mia vita? Perchè di questo si tratta.
2. METODOLOGIA DELL’INDAGINE.
Abbiamo inviato una mail a 120 pazienti sottoposte a REPA e con un follow-up medio variabile tra 6 e 26 mesi. Di esse, hanno risposto in 83. La domanda chiave che abbiamo posto per valutare cosa cambia dopo l’intervento per diastasi addominale è stata: fatta uguale a 5 l’intensità di un sintomo x presente prima dell’intervento, come è cambiata (se è cambiata) dopo l’intervento?
I sintomi presi in considerazione sono stati:
Lombalgia
Incontinenza urinaria
Meteorismo
Stipsi
Sensazione di prolasso addominale
Difetti posturali (l’iperlordosi delle pazienti è frequentissima, e spesso esse tendono ad acquisire una postura inclinata verso avanti)
Sensazione di movimenti addominali (come i calcetti di un feto durante la gravidanza)
Ecco i risultati:
a) LOMBALGIA: il valore medio riportato dalle pazienti è stato 1
b) INCONTINENZA URINARIA: anche in questo caso è stato 1
c) METEORISMO (gonfiore addominale): 1
d) STITICHEZZA: 1
e) SENSAZIONE DI PROLASSO ADDOMINALE: 0
f) DIFETTI POSTURALI: 1
g) SENSAZIONE DI MOVIMENTI ADDOMINALI: 0
Abbiamo poi posto una domanda difficile e pericolosa, trattandosi di una valutazione setremamente soggettiva e sottoposta a mille variabili: DA 1 A 5, QUANTO LA SODDISFA IL RISULTATO “COSMETICO” DELL’INTERVENTO? La risposta media è stata 4.
Sono state poste anche molte altre domande, derivate direttamente dal CeQOL, sull’effetto dell’intervento nei normali atti della vita quotidiana (alzarsi dal letto, salire le scale, tossire, praticare sport…); i dati sono stati raccolti in un articolo in pubblicazione su una prestigiosa rivista scientifica, e quindi non possono essere al momento diffusi; posso però dire che sono estremamente soddisfacenti, e che sarà mia cura condividere l’articolo non appena verrà dato alle stampe.
CONCLUSIONI: COSA CAMBIA DOPO L’INTERVENTO PER DIASTASI ADDONINALE NELLA “QUALITY OF LIFE” DELLE PAZIENTI OPERATE?
Cambia molto, eccome. Sintomi presenti prima dell’intervento e considerati debilitanti dalle pazienti si riducono in maniera estremamente significativa o scompaiono del tutto dopo la chirurgia. Le pazienti si riappropriano della propria vita, e, con essa, della propria felicità: e tutto ciò con un intervento, la REPA, la cui minima invasività è certificata dal fatto che solo nel 4,3% dei casi le pazienti hanno dovuto assumere antidolorifici per più di una settimana (il tempo medio di mantenimento del drenaggio).
Che altro aggiungere? Non posso che dichiararmi estremamente soddisfatto del lavoro effettuato da me e dalla mia équipe fino ad oggi. Ma questo non può che essere carburante per la sfida successiva: diffondere il più possibile la tecnica, diffonderne i risultati, perchè sempre più pazienti possano esserne beneficiati.
In questo ho bisogno anche dell’aiuto di chi legge: aiutatemi, condividete il più possibile questi dati, condividete i miei articoli: chi è affetto da diastasi dei retti non potrà, in futuro, che ringraziarvi.
La diastasi addominale – o diastasi dei retti – è una patologia ancora poco conosciuta in Italia. In questo articolo troverete tutte le spiegazioni su cosa sia la diastasi dei retti, chi ne soffre, a quali altre malattie si associa e su che principi si basi la REPA, il nostro ormai conosciutissimo intervento endoscopico per il trattamento minimamente invasivo della diastasi addominale.
Nell’intervento classico per la riparazione della diastasi addominale, l’addominoplastica realizzata dai chirurghi plastici, la rete non viene quasi mai usata. Nella REPA, invece, il posizionamento di una rete è uno dei passi cruciali dell’intervento: questo ha consentito di ridurre le recidive della diastasi (riportate, in alcune casistiche di addominoplastica, al di sopra del 20%) a meno dell’1% per la REPA.
Pancia gonfia dopo l’intervento per diastasi addominale
Purtroppo, vi sono dei casi in cui, dopo l’intervento per diastasi dei retti, la pancia rimane gonfia. Perchè? Si è trattato di un errore del chirurgo? No: questo articolo ne spiega i motivi e le possibili soluzioni.
Il mal di schiena è uno dei più frequenti ed invalidanti sintomi della diastasi dei retti. Volete sapere perchè chi ha la diastasi addominale ha, spessissimo, mal di schiena? Leggete questo articolo.
Un’altra, grave condizione spesso associata alla diastasi dei retti è l’incontinenza urinaria. Ma perchè le donne (è un problema esclusivamente fenninile) con diastasi addominale ne soffrono? La spiegazione è nell’articolo che segue.
Come sanno bene le mie pazienti sottoposte a REPA, nel mio programma di trattamento della
diastasi dei retti la fisioterapia postoperatoria gioca un ruolo fondamentale (il 50% del successo, dico spesso a chi viene in studio). Insieme con la d.ssa Federica Crivellaro abbiamo sviluppato, PRIMI IN ITALIA ED EUROPA, un protocollo fisioterapico postoperatorio basato sulla ginnastica ipopressiva per ridare ai muscoli addominali il tono e la contrattilità adeguati.
Una delle tecniche chirurgiche mininvasive oggi più propagandate per il trattamento della diastasi dei retti è quella robotica. Nell’articolo che segue spiego perchè si tratti di una procedura non così minimamente invasiva ed adeguata per la chirurgia della diastasi addominale.
L’approccio robotico non è l’unica tecnica minimamente invasiva oggi indicata per la chirurgia della diastasi di retti: molte altre sono state proposte, quasi tutte basate sulla tecnica di Rives. Ma di che si tratta? Sono davvero tecniche mininvasive? E sono davvero efficaci?
Abbiamo finora parlato di tecniche chirurgiche e sintomi associati alla diastasi addominale: ma quali sono i risultati della REPA? Ce lo racconta uno studio multicentrico che, insieme con altri dieci Centri chirurgici sparsi per il mondo, abbiamo pubblicato nell’aprile 2019.
Il trattamento chirurgico della diastasi addominale è sempre stato patrimonio dei Chirurghi
plastici, che hanno visto come un intervento “a gamba tesa” l’arrivo del Dr. Cuccomarino, un Chirurgo generale specialista in chirurgia della parete addominale, e della sua REPA. In questo articolo spiego perchè, invece, la diastasi dei retti sia proprio pane per il Chirurgo generale, ancor più che per il Chirurgo plastico.
Per noi Chirurghi che in giro per il mondo realizziamo la REPA è molto chiaro il principio che il riavvicinamento dei muscoli retti allalinea media dell’addome deve avvenire con una sutura che non sia sotto tensione, pena l’aumento del rischio di recidiva della diastasi addominale. Ma se la diastasi dei retti è molto ampia è davvero difficile suturare i muscoli senza tensione. Per questo motivo, sulla scorta delle esperienze nella chirurgia dei grandi laparoceli, abbiamo introdotto, con risultati eccellenti, l’uso della tossina botulinica A preoperatoria nei pazienti con diastasi addominale.
REPA e qualità di vita: cosa cambia dopo l’intervento?
Le pazienti che giungono al mio studio, spesso dopo essere passate da altri due o tre Chirurghi ed aver ascoltato le più varie opinioni sulla diastasi e sulle maniere di operarla, sono, anche se informate, spesso molto confuse. Sanno solo una cosa: che la qualità della loro vita è gravemente compromessa dalla diastasi; lombalgia, meteorismo, incontinenza urinaria, il perdere il proprio aspetto normale sono tutte cose che hanno compromesso gravemente la loro esistenza. Per cui la prima domandda a cui sono chiamato a rispondere è: Dottore, cosa cambia dopo l’intervento? Vediamo cosa ne pensano le pazienti già operate: ecco i dati di una survey condotta su pazienti con follow-up postoperatorio da 6 a 26 mesi.
Il mal di schiena è il più frequente ed invalidante disturbo che mi viene riferito dai pazienti durante una visita per diastasi dei retti.
Il racconto “normale” di queste pazienti (che, lo ricordo, nella gran parte sono giovani, molto sportive ed assolutamente “sane” prima delle gravidanze) è che, da dopo il parto, hanno cominciato a soffrire di mal di schiena, il quale è andato peggiorando col tempo fino a diventare, in alcuni casi, lancinante (una paziente mi raccontava che può apparire in qualsiasi ora del giorno e che spesso, in ufficio, deve sdraiarsi in terra e restare immobile per diversi minuti per farlo passare); che si sono già sottoposte a visite ortopediche e fisiatriche, e che il responso è sempre stato lo stesso: “nessun problema legato alla colonna vertebrale, dovrebbe invece curare la diastasi”.
Ma perchè un’alterazione nella geometria muscolare e nei vettori di contrazione della parete addominale dovrebbe causare il mal di schiena?
Il “perno fisiopatologico” della lombalgia nella diastasi dei retti è la fascia toracolombare.
Dal punto di vista puramente anatomico, la descrizione della fascia toracolombare è piuttosto complessa, ma possiamo riassumerla come segue.
La fascia toracolombare ricopre i muscoli più profondi della regione del dorsale del tronco, fissandosi medialmente sulle apofisi spinose delle vertebre. Nella regione lombare, che è quella di nostro interesse, la fascia toracolombare risulta costituita da tre lamine: posteriore, media e anteriore.
– La lamina posteriore è piuttosto spessa e si fissa ai processi spinosi delle vertebre lombari e sacrali ed al legamento sopraspinoso; da queste inserzioni si dirige lateralmente per ricoprire i muscoli erettori della colonna vertebrale;
– La lamina media si inserisce medialmente ai processi trasversi delle vertebre lombari, alla cresta iliaca ed al margine inferiore dell’ultima costa;
– La lamina anteriore ricopre la superficie anteriore del muscolo quadrato dei lombi, fissandosi medialmente ai processi trasversi delle vertebre lombari.
Le lamine posteriore e media si fondono tra loro sul bordo laterale dei muscoli erettori della colonna; a livello del bordo laterale del muscolo quadrato dei lombi, ad esse si unisce la lamina posteriore, e da tale fusione origina la aponeurosi posteriore del muscolo trasverso dell’addome.
Questa fredda descrizione anatomica risulterà più “digeribile” se si visualizza la fascia toracolombare nell’illustrazione qui a lato, tratta dalla superba “Anatomia del Gray”.
In pratica, nella parte immediatamente adiacente alla colonna vertebrale, la fascia toracolombare si divide in tre foglietti, che racchiudono due importanti muscoli (il quadrato dei lombi, facente parte della parete posteriore dell’addome; e l’erettore della colonna vertebrale, in realtà costituito da più gruppi di muscoli ma considerabile, ai fini pratici, come una unica unità funzionale, che è estremamente importante perchè la sua contrazione modifica le curve di lordosi e cifosi della colonna vertebrale). Questi tre foglietti si fondono lateralmente per andare a costituire una struttura fibrosa, rigida, su cui si inseriscono posteriormente i muscoli trasverso ed obliquo interno dell’addome. Ciò significa che la contrazione dei muscoli obliquo interno e trasverso dell’addome eserciterà una tensione sulla fascia toracolombare.
Una delle conseguenze immediate della diastasi dei retti è che i muscoli laterali della parete addominale (obliquo esterno ed interno e trasverso) perdono la capacità di contrarsi efficacemente. Tale incapacità si riflette in una riduzione della pressione all’interno dell’addome ed in una ridotta trazione della fascia toracolombare. Questo, con il passare del tempo, provoca un accorciamento del muscolo erettore della colonna vertebrale, e quindi un aumento della pressione sui dischi intervertebrali, causando la comparsa di mal di schiena.
Quindi, un adeguato mantenimento del tono muscolare della parete anterolaterale dell’addome contrasta la contrazione del muscolo erettore della colonna vertebrale, riducendo la pressione sui dischi intervertebali, causa della lombalgia cronica ed intrattabile dei pazienti con diastasi dei retti. In questo gioca un ruolo importante anche la pressione intraaddominale. Nei pazienti con diastasi dei retti, la pressione intraaddominale, a causa dell’inefficiente contrazione dei muscoli della parete anterolaterale dell’addome, è ridotta. La ricostruzione della linea alba attraverso la plicatura dei retti, che è alla base di ogni intervento di riparazione della diastasi addominale, ristabilisce i corretti vettori necessari ad una contrazione efficace dei muscoli della parete addominale – quindi ad un’adeguata tensione della fascia toracolombare e ad un altrettanto adeguato aumento della pressione intraaddominale.
Questo è stato recentemente dimostrato da un elegante studio di Metin Temel dell’Università di Hatai in Turchia. Nel suo lavoro, Temel ha dimostrato che la plicatura dei retti è in grado di ridurre in maniera significativa gli angoli della cifosi toracica e della lordosi lombare, e l’angolo lombosacrale, di pazienti con diastasi dei retti associata a lombalgia cronica. La riduzione di tali angoli, dimostrata con metodiche radiografiche, si è associata nel postoperatorio ad una spettacolare riduzione del mal di schiena in questi pazienti. Nella tabella seguente, tratta dal citato lavoro di Temel, sono rappresentati graficamente i valori della VAS riferita al mal di schiena pre- e postoperatorio: è evidente la netta riduzione del dolore dopo l’intervento di plicatura dei muscoli retti.
Tuttavia, la “semplice” ricostruzione chirurgica dei vettori muscolari della parete addominale non è da sola sufficiente a garantire nè la tensione della fascia toracolombare nè l’aumento della pressione intraaddominale. La nostra esperienza intraoperatoria dimostra che, nella maggioranza dei pazienti, l’elettrostimolazione diretta dei muscoli retti, che noi usiamo per “marcare” il perimetro della diastasi, molto spesso non evoca nessuna contrazione muscolare, nè prima, nè dopo la plicatura: è come se i muscoli avessero dimenticato come fare per contrarsi. Ciò si verifica anche se ad essere elettrostimolati sono i muscoli laterali dell’addome. È come se il sistema nervoso centrale non ricevesse più da questi muscoli i cosiddetti segnali propiocettivi , e quindi non riuscisse ad inviare gli impulsi necessari alla loro contrazione. Se quindi il nostro lavoro si limitasse all’intervento chirurgico, il risultato che ne otterremmo sarebbe insoddisfacente: non migliorerebbe il gonfiore addominale, la pressione intraaddominale non aumenterebbe, non si ridurrebbe il carico sui dischi intervertebrali, nè si realizzerebbero tutte quelle modifiche dei rapporti tra pavimento pelvico e muscolatura addominale (di cui parlerò in un altro articolo) in grado di agire sull’incontinenza urinaria.
Per questo motivo, abbiamo messo a punto, primi in Italia, un protocollo fisioterapico sia pre- che postoperatorio, che attraverso una serie di particolarissimi esercizi di ginnastica ipopressiva è in grado di “riattivare” le vie propiocettive tra muscoli addominali e cervello e quindi di restituire al cervello il “comando” sui muscoli addominali: ed è proprio la fisioterapia, incastonata in un contesto di vettori muscolari corretti ricostruiti dalla chirurgia, che dà conto degli straordinari risultati, anche da un punto di vista estetico, della REPA, la nostra tecnica chirurgica minimamente invasiva per la riparazione della diastasi dei muscoli retti dell’addome.
DI PROSSIMA PUBBLICAZIONE: IL NOSTRO PROTOCOLLO DI GINNASTICA IPOPRESSIVA CON I VIDEO DELLA NOSTRA FISIOTERAPISTA, LA D.SSA FEDERICA CRIVELLARO
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Cio’ significa, in poche parole, che la comunita’ scientifica internazionale nelle sue piu’ alte espressioni ha riconosciuto alla REPA il ruolo che ormai da diversi anni ricopre nella chirurgia della diastasi dei retti; e ne ha apprezzato le sue caratteristiche di “gentilezza” dovute alla minima invasivita’ ed al rapido recupero postoperatorio dei pazienti che vi si sottopongono.
E’ inutile dire che per noi “sodali” di Derlin, appartenenti come lui all’esclusivissimo “Grupo Iberoamericano de Hernia” e che sentiamo un po’ la REPA come “figlia nostra”, la notizia e’ stata occasione di gioia e di gran festa; si tratta di un giusto riconoscimento all’intelligenza ed al lavoro del Dr. Juarez Muas, che pazientemente ha insegnato a noi, suoi compagni di viaggio, come realizzare la riparazione mininvasiva dela diastasi dei retti nella maniera piu’ corretta possibile. E’ chiaro che ognuno di noi poi magari ci ha aggiunto del suo (il sottoscritto, per esempio, ha introdotto la metodica di identificazione e marcatura del perimetro della diastasi, e l’uso dei blocchi nervosi periferici per il controllo del dolore postoperatorio): ma queste “appendici” nulla hanno tolto all’eleganza innata della REPA, e sono state comunque sempre sottoposte al giudizio ed all’approvazione da parte di Derlin e degli altri Chirurghi del GIH.
Diastasi dei retti e REPA: considerazioni personali
Come considerazione personale, vorrei aggiungere che spero che questo prestigiosissimo riconoscimento internazionale metta fine a tutte le polemiche e le critiche (quasi esclusivamente da parte di altri Chirurghi italiani, che evidentemente di questa tecnica non hanno la piu’ pallida idea…) rispetto all’uso ed alla posizione della rete nella chirurgia della diastasi dei retti; critiche a volte
Io e il Dr. Derlin Juares Muas, ideatore della tecnica REPA, al congresso della Societa’ Italiana di Chirurgia dello scorso anno
cosi’ accanite ed espresse con tanta supponenza, da far intuire, alla fine, l’invidia che le sottende.
Bravissimo Derlin! Il prossimo passo e’ adesso la pubblicazione dello studio multicentrico con centinaia di casi analizzati uno ad uno (di cui moltissimi operati dallo scrivente, che vanta la seconda piu’ numerosa casistica di REPA del mondo, subito dopo lo stesso Maestro Juarez Muas). Hasta la victoria siempre, querido amigo!
https://i0.wp.com/diastasideiretti.it/wp-content/uploads/2018/09/diastasi-dei-retti-e-repa-su-surgical-endoscopy.jpg?fit=1633%2C618&ssl=16181633Salvatore Cuccomarinohttps://diastasideiretti.it/wp-content/uploads/2021/05/logo-300x155.pngSalvatore Cuccomarino2018-09-24 18:56:302018-09-24 18:56:30Diastasi dei retti: la REPA su Surgical Endoscopy
Per il trattamento mininvasivo della diastasi dei retti robot e REPA sono le due tecniche oggi più efficaci di cui disponiamo.
Dichiaro subito il mio conflitto d’interessi: io sono l’uomo della REPA, tecnica che ho introdotto in Italia e che amo tantissimo.
Tuttavia, la chirurgia robotica mi affascina da sempre, e so quanto sia efficace, in generale, nel trattamento della patologia di parete addominale.
Ma per quanto riguarda la diastasi dei retti robot e REPA sono equivalenti? o una tecnica è migliore dell’altra? e perché?
Si tratta, in entrambi i casi, di tecniche a minima invasività che prevedono, come cardini della procedura, il riallineamento sulla linea media dell’addome (la “linea alba”) dei muscoli retti, la loro sutura ed il posizionamento di una rete. Tuttavia, nelle due tecniche questi passi non vengono eseguiti nella stessa maniera. Cerchiamo di capire quali siano le differenze, per trarre poi le opportune conclusioni.
Diastasi dei retti robot e REPA: confrontiamo le tecniche
Via d’accesso. Tanto la tecnica robotica che la REPA prevedono di raggiungere i muscoli retti attraverso tre piccole incisioni sull’addome. Con il robot, le incisioni vengono eseguite sul fianco sinistro, mentre nella REPA appena sopra il pube: quindi, con la REPA le incisioni sono praticamente invisibili mentre lo stesso non può essere detto per il robot. Inoltre, nella REPA, una o due delle incisioni sono di 5 mm circa, mentre con il robot l’incisione più piccola non può essere di meno di 8 mm.
Pressione di lavoro. Tanto con il robot che nella REPA, per creare lo spazio di lavoro bisogna insufflare un gas, l’anidride carbonica, ad una pressione adeguata a distendere la parete addominale. Con il robot, come avviene anche in laparoscopia, la pressione con cui si insuffla l’anidride carbonica all’interno della cavità addominale è di circa 12 mm Hg, mentre nella REPA il gas NON viene insufflato nella cavità addominale, e la pressione di lavoro è inferiore di 1/3, circa 8 mm Hg, con momenti piuttosto lunghi dell’intervento in cui viene ulteriormente diminuita a 3-4 mm Hg. Un’altra importante conseguenza è che, come detto, nella chirurgia robotica il gas viene insufflato all’interno della cavità peritoneale: il peritoneo assorbe avidamente l’anidride carbonica, e ciò provoca un aumento della sua concentrazione nel sangue (ipercapnia). Nella REPA l’insufflazione è extraperitoneale: la concentrazione di anidride carbonica nel sangue non si modifica. L’anidride carbonica, infine, e’ un gas irritante per il peritoneo, e contribuisce al dolore (anche in sedi “strane”, come la spalla destra) che si prova nel postoperatorio. Questo problema, con la REPA, e’ inesistente.
Spazio di lavoro. Come già accennato, la tecnica robotica per la riparazione della diastasi dei retti (e delle ernie che ad essa si associano) prevede l’inserimento degli strumenti chirurgici dentrola cavità peritoneale, dove sono contenuti molti organi “nobili” (fegato, milza, pancreas, stomaco, intestino…): ciò ha come conseguenza il rischio, minimo ma concreto, di lesione di questi organi durante la chirurgia. Lo spazio di lavoro della REPA è invece soprafasciale: completamente al di fuori della cavità peritoneale, senza nessun rischio di lesione degli organi peritoneali.
Anatomia dei muscoli retti. In pratica, da quanto abbiamo detto fin’ora, la chirurgia robotica ripara la diastasi dei retti guardandoli “da dietro”, dall’interno della cavità addominale; mentre nella REPA i muscoli si guardano “davanti”, inquadrando la loro superficie anteriore, al di fuori della cavità addominale. Sembra una piccola differenza, ma in realtà è sostanziale. Questo perché i muscoli retti sono rinchiusi all’interno di una guaina (la “guaina dei retti”, appunto) costituita da due foglietti, uno anteriore ed uno posteriore. Tra i due foglietti esiste un’importante differenza: quello anteriore è infatti completo, estendendosi dal torace al pube; quello posteriore è incompleto, terminando poco sotto l’ombelico con un margine noto come linea arcuata. Sul piano pratico ciò significa che, dato che le suture muscolari devono essere realizzate sulle fasce e non direttamente sul tessuto muscolare (che è “fragile” e tende a lacerarsi, sanguinare ecc.), nella riparazione robotica la diastasi può essere chiusa efficacemente solo fino alla linea arcuata (a meno che al di sotto di questa i punti non attraversino i muscoli “a tutto spessore”, includendo nella sutura anche il foglietto anteriore della guaina dei retti: ma in questo caso il traumatismo muscolare sarebbe davvero notevole); mentre con la REPA la diastasi può essere riparata per tutta la sua lunghezza, dallo sterno fino al pube.
Tempi dell’intervento. L’intervento robotico può essere visualizzato in questo video. In pratica, con questa tecnica si incide il peritoneo per tutta la lunghezza dei muscoli retti, fino a scoprire il foglietto posteriore della loro fascia ed ad evidenziare la diastasi; a questo punto, la diastasi viene chiusa suturando (cioè cucendo) i due muscoli retti tra loro (sempre ricordando la famosa linea arcuata…); quindi il peritoneo viene richiuso, e si colloca una rete. Nella REPA, di cui in fondo a questo articolo è possibile vedere un video con i momenti tecnici principali, una volta creato lo spazio chirurgico il perimetro della diastasi viene identificato con delle piccole scariche elettriche (che ci consentono di scoprire molte cose su questi due muscoli… ad esempio il fatto che, proprio a causa della diastasi, molto spesso al di sotto dell’ombelico essi si contraggono pochissimo, o non si contraggono proprio, e questa è la causa del “bombé” addominale, cioè di quel gonfiore che è una delle prime cose di cui le pazienti si lamentano quando arrivano in studio); ciò fatto, i muscoli vengono riallineati alla linea media e suturati, ricostruendo la linea alba: il fatto di eseguire questo tempo chirurgico sul foglietto anteriore della guaina dei retti ci consente di suturare la diastasi per tutta la sua estensione, dallo sterno fino al pube. Infine, si colloca la rete.
La rete.Sia in chirurgia robotica che con la REPA si utilizza una rete. Le reti che si usano, però, sono profondamente differenti. Nel caso del robot, viene utilizzata una cosiddetta “dual mesh”, cioè una rete relativamente pesante con due superfici di materiale diverso. Una di queste due superfici è teoricamente studiata per poter essere messa a contatto con i visceri addominali (intestino, stomaco, ecc.). Tuttavia, anche la più avanzata di queste reti provoca semprela formazione di aderenze con tali organi. Le aderenze possono non dare segno di sé anche per tutta la vita, ma possono, dall’altro lato, essere causa, per esempio, di ostruzione intestinale o fistole enteriche, problemi abbastanza gravi di non semplice soluzione chirurgica. Nel caso della REPA, invece, la rete viene collocata al di sopra del foglietto anteriore della fascia dei retti. Viene generalmente usata una rete ultraleggera (noi usiamo una rete di circa 19 g/mq, il che, rapportato alla superficie della rete normalmente usata, significa meno di 0,5 g di protesi collocata). La rete non è a contatto con nessun organo e non ha alcuna possibilità di provocare lesioni a carico di strutture “nobili”. E’ possibile, invece, anche se rara, la formazione di sieromi ed ematomi, il cui trattamento è quasi sempre conservativo, e la cui frequenza si riduce notevolmente semlicemente lasciando il drenaggio in sede per qualche giorno in piu’ nel postoperatorio.
Se quindi dobbiamo parlare di diastasi dei retti robot e REPA confrontando le tecniche, non c’è molto altro da aggiungere. Non voglio trarre nessuna conclusione, come ho detto il robot mi affascina: ma per il trattamento della diastasi dei retti sono, e resterò sempre, l’uomo della REPA.
https://i0.wp.com/diastasideiretti.it/wp-content/uploads/2018/06/diastasi-dei-retti-robot-e-repa.jpg?fit=1130%2C800&ssl=18001130Salvatore Cuccomarinohttps://diastasideiretti.it/wp-content/uploads/2021/05/logo-300x155.pngSalvatore Cuccomarino2018-07-08 14:53:272018-07-09 08:23:01Diastasi dei retti robot e REPA – Tecniche a confronto
Pancia gonfia dopo l’intervento per diastasi dei retti… un incubo per le pazienti, un dispiacere per il quale nulla può il chirurgo.
Ma perché dopo l’intervento per diastasi dovrebbe restare la pancia gonfia? Per un errore chirurgico? Per inadeguatezza della tecnica?
La risposta in entrambi i casi e’ no (ma pensarlo e’ umano): la causa e’ da cercare nella stessa fisiopatologia della diastasi.
Nella diastasi dei retti, come e’ noto, i muscoli addominali, e in particolare i muscoli retti dell’addome, lavorano secondo vettori di contrazione alterati, e a volte non lavorano proprio. Cio’ provoca inevitabilmente quello che succede sempre quando un muscolo non lavora: le fibre muscolari degenerano, possono essere sostituite ad esempio da tessuto adiposo (che ovviamente non ha nessuna capacita’ di contrazione) e diminuisce l’innervazione da parte delle fibre nervose. E’ come se una parte del muscolo fosse morta, o comunque in coma profondo.
L’intervento per diastasi (la R.E.P.A. come qualsiasi altro intervento) ricostruisce la geometria dei vettori di contrazione del muscolo: ma li’ si ferma; se il muscolo non c’è, o se c’è ma ha perso la capacita’ di contrarsi, non c’è niente da fare.
Se il muscolo non si contrae, non ha tono: per cui la capacita’ del torchio addominale diminuisce, e se la paziente ha problemi di meteorismo (che può essere anche, ma non solo, dovuto alla diastasi) ecco che compare il fenomeno della pancia gonfia.
E di come si contraggono i muscoli noi ci rendiamo bene conto in sala operatoria.
Nel video che segue, potrete gustarvi una delle parti finali dell’intervento di R.E.P.A. (Riparazione Endoscopica Pre Aponeurotica della diastasi dei retti). Dopo aver riallineato i muscoli alla linea media della parete addominale, noi controlliamo sempre che il lavoro sia stato fatto bene: per farlo, stimoliamo la contrazione muscolare con delle piccole scariche elettriche somministrate con il crochet, uno degli strumenti piu’ importanti della chirurgia endoscopica. Se il muscolo c’è, si contrae vigorosamente; altrimenti, si contrae molto poco o per niente. Il riallineamento e’ stato eseguito correttamente, la diastasi e’ chiusa ma, ahimè, i muscoli, sfibrati da anni di patologia, non rispondono piu’. Nel caso del video, i muscoli della parte inferiore della parete si contraggono ancora, anche se poco; in altri casi, nonostante le stimolazioni elettriche non si osserva nessuna contrazione muscolare.
Queste pazienti devono attendersi inevitabilmente la comparsa (o ri-comparsa, visto che e’ una delle caratteristiche della diastasi…) di una pancia gonfia nel postoperatorio?
Certo che no. Il senso della fisioterapia postchirurgica (che noi per primi abbiamo introdotto, indicando alle nostre pazienti l’esecuzione di cicli di ginnastica ipopressiva sotto la guida di un fisoterapista esperto) e’ proprio quello di cercare di rianimare i muscoli “spenti”. La ginnastica ipopressiva, un particolare tipo di ginnastica propiocettiva purtroppo quasi sconosciuto in Italia, se eseguita sotto il costante controllo di un fisioterapista che sappia di cosa si sta parlando, e’ straordinaria (ma non miracolosa, ovviamente… si arriva fin dove la Natura permette che si arrivi!) nel ridare al muscolo la capacita’ di contrarsi ed al paziente la consapevolezza di avere quel muscolo. Ma necessita di impegno ed adeguata applicazione da parte dei pazienti.
In conclusione, la chirurgia sinergia tra chirurgia e fisioterapia e’ cruciale nel trattamento, davvero multidisciplinare, della diastasi dei retti. Ma, come si vede, ci sono molte variabili postoperatorie: non ultime, la capacita’ del fisioterapista e l’applicazione delle pazienti, entrambe fondamentali se davvero si desidera evitare lo spiacevole fenomeno della pancia gonfia.
https://i0.wp.com/diastasideiretti.it/wp-content/uploads/2018/04/pancia-gonfia.jpg?fit=736%2C490&ssl=1490736Salvatore Cuccomarinohttps://diastasideiretti.it/wp-content/uploads/2021/05/logo-300x155.pngSalvatore Cuccomarino2018-04-22 20:36:382021-11-25 22:09:29Pancia gonfia… quando la Natura prevale sul Chirurgo
https://diastasideiretti.it/wp-content/uploads/2021/05/logo-300x155.png00Salvatore Cuccomarinohttps://diastasideiretti.it/wp-content/uploads/2021/05/logo-300x155.pngSalvatore Cuccomarino2019-04-20 19:24:452021-12-09 12:24:35Prenota una visita a Torino
REPA: la nuova chirurgia “gentile” per la diastasi dei muscoli retti
La parola “diastasi” deriva dal greco (diàstasis, “separazione”), ed in medicina indica tutte quelle condizioni in cui due strutture normalmente affiancate si separano. La diastasi dei muscoli retti dell’addome consiste quindi in una separazione dei muscoli retti addominali – due lunghi muscoli localizzati nella parete anteriore dell’addome ed estesi tra lo sterno e le coste, superiormente, ed il pube, inferiormente.
In condizioni normali i muscoli retti sono uniti tra loro mediante uno spesso cordoncino fibroso, chiamato linea alba. In determinate condizioni, però, questa si assottiglia ed appiattisce (a volte diventa sottile come un foglio di carta…), allargandosi: ciò determina una separazione dei muscoli (tecnicamente si parla di un aumento della IRD, Inter Recti Distance, distanza interrettale): e, se questa separazione è maggiore di 2,5 cm, si ha la diastasi dei muscoli retti addominali.
Al di sotto dei 2,5 cm la distanza interrettale viene considerata fisiologica; ciò perchè esistono differenze di genere (al di sotto dell’ombelico, ad esempio, è maggiore negli uomini rispetto alle donne nullipare, ossia che non hanno avuto figli); aumenta con le gravidanze, e dipende anche dalla sede anatomica (è in genere maggiore al di sopra dell’ombelico). Esistono poi dei fattori di rischio, ossia condizioni che possono provocare un aumento della IRD; tra di esse l’età, il numero di gravidanze, il parto cesareo ed il sovrappeso. Secondo uno studio recente, la diastasi dei retti interessa il 60% delle donne alla 21° settimana di gravidanza, e persiste nel 31,2% delle donne ad un anno dal parto. Si tratta quindi di un problema comune, che può influire profondamente sul benessere delle donne che ne soffrono.
I SINTOMI DELLA DIASTASI DEI MUSCOLI RETTI
Con il procedere della gravidanza, la forma dell’addome materno cambia profondamente, a causa dell’aumento delle dimensioni e del peso dell’utero e del feto. I muscoli dell’addome, e tra essi soprattutto i muscoli retti, si allungano e si si spostano lateralmente: questo provoca una alterazione dei vettori di contrazione dei muscoli, cioè delle linee lungo le quali i muscoli si contraggono. In circa un terzo delle donne ad un anno dal parto queste modifiche rimangono permanenti: ciò provoca una profonda e definitiva compromissione delle capacità di flessione del tronco e di contrazione armonica dei muscoli della parete addominale (il cosiddetto “torchio addominale”). Questo ha delle conseguenze negative tanto sulla capacità di mantenere eretto il tronco (essendo la postura eretta un risultato della contrazione armonica dei muscoli dorsali e dei muscoli addominali) – e il primo effetto è la comparsa di iperlordosi e dolore dorso-lombare – quanto sulle performances del pavimento pelvico, il che può condurre alla comparsa di incontinenza urinaria da stress, incontinenza fecale (meno frequentemente) e prolasso di organi pelvici come l’utero o la vescica. Oltre a ciò, anche l’aspetto dell’addome si modifica profondamente: la sua porzione sottoombelicale rimane prominente e tende a gonfiarsi nel corso della giornata, tanto che molte pazienti, al momento della visita, mi raccontano di svegliarsi “piatte” la mattina e di arrivare al pomeriggio così gonfie da sembrare al quinto mese di gravidanza.
I disturbi digestivi legati al “prolasso” degli organi addominali sono frequenti: si va dal semplice meteorismo, alla sensazione di pesantezza postprandiale, alla stipsi, al dolore addominale. La sensibilità ai traumi della parete dell’addome aumenta enormemente; e molte pazienti notano dei “movimenti” sotto pelle, che paragonano ai “calcetti” dati dai feti durante la gravidanza e che invece sono espressione dei normali movimenti dell’intestino (non visibili quando la parete dell’addome è normale).
LA DIAGNOSI
Il primo passo nella diagnosi della diastasi dei muscoli retti è l’autovalutazione; esistono diversi tutorials in rete che mostrano come valutare il proprio addome per capire se si sia o meno portatori di questa patologia.
Il ruolo nella diagnosi del Chirurgo specializzato nei trattamenti delle malattie della parete addominale è fondamentale, perchè è l’unico Professionista in grado di misurare con buona precisione il diametro della diastasi e valutare la presenza di eventuali ernie associate. Infatti, nella quasi totalità delle pazienti con diastasi dei retti addominali postgravidica è presente un’ernia ombelicale, cosa di grande importanza nella corretta pianificazione della strategia chirurgica; e non raramente ad essa si associano altre ernie della linea media, come l’ernia epigastrica.
L’ecografia della parete addominale è uno degli esami più frequentemente richiesti per la diagnosi; tuttavia la sua utilità, nella mia esperienza, è limitata, e non per una sola ragione: si tratta di un esame strettamente operatore-dipendente (ossia è attendibile solo se l’esperienza in diagnostica dei difetti della parete addominale del radiologo che la realizza è adeguata), non è standardizzato (spesso non vengono descritti i diametri della diastasi dei retti addominali o la presenza di ernie) e quasi sempre sottostima le reali dimensioni del problema. Ciò diventa evidente al momento dell’intervento, quando ci si accorge che le lunghezze e i diametri riportati dalle ecografie spesso non sono reali.
Sicuramente molto più precisa ed utile nella diagnostica delle patologie della parete addominale è la TAC dinamica, ossia una TAC, eseguita senza mezzo di contrasto, durante la quale il paziente viene invitato ad eseguire delle manovre (come la manovra di Valsalva) che evidenziano in maniera chiara ed esatta, indipendentemente dall’esperienza dell’operatore che la realizza, tanto la diastasi dei muscoli retti che le eventuali ernie, consentendo di misurarne i diametri, i volumi eccetera.
Tuttavia l’esame determinante, e nella grande maggioranza dei casi più che sufficiente, per la diagnosi di una diastasi dei retti addominali è l’esame clinico; se eseguito da un chirurgo esperto, permette di valutare con accuratezza tanto l’estensione che la larghezza nei vari punti della diastasi, nonchè la presenza di ernie eventualmente associate, consentendo di programmare in maniera corretta la chirurgia.
Nella mia pratica, io non chiedo mai un esame strumentale pre-visita, anche se spesso le pazienti arrivano in studio avendo già effettuato un’ecografia; e solo se alla fine dell’ispezione clinica non sono convinto, chiedo una TAC dinamica della parete addominale.
LA REPA, CHIRURGIA ENDOSCOPICA MININVASIVA DELLA DIASTASI DEI MUSCOLI RETTI
L’intervento tradizionale, e fino a poco tempo fa l’unico effettuato in Italia, per il trattamento della diastasi dei muscoli retti addominali è l’addominoplastica. Procedura storicamente patrimonio dei Chirurghi plastici / estetici, prevede un ampio taglio (da fianco a fianco, potremmo dire usando una terminologia poco scientifica…), la disinserzione della cute e del tessuto sottocutaneo dall’ombelico e lo stiramento verso il pube della pelle e del tessuto adiposo che essa sottende. Durante l’intervento, i due muscoli retti vengono cuciti tra loro sulla linea media (la cosiddetta “plicatura” dei muscoli retti). In alcuni casi e da alcuni chirurghi, se si è in presenza di una marcata prominenza della porzione sottoombelicale dell’addome, viene realizzata una “plicatura verticale o in accorciamento” dei muscoli obliqui, nel tetativo di “appiattire” la parete addominale. Quest’ultima procedura è piuttosto dolorosa e presenta, data l’elevata tensione a cui i muscoli sono sottoposti, un’elevata percentuale di recidive.
L’addominoplastica è utile nelle donne con “grembiule adiposo”, ossia con la porzione inferiore dell’addome che pende verso il monte di Venere per un eccesso di pelle e di tessuto adiposo; oppure negli obesi sottoposti a procedure di chirurgia bariatrica, al termine del periodo di dimagrimento. Questo perchè l’addominoplastica prevede l’esecuzione di una dermolipectomia, cioè l’asportazione della pelle in eccesso e del sottostante tessuto adiposo, che consente di correggere l’inestetismo causato appunto dal “grembiule adiposo”. Dalle pazienti magre, in buona forma fisica e senza “grembiule adiposo”, tuttavia l’addominoplastica è poco gradita, a causa dei suoi esiti cicatriziali molto ampi, della lunga convalescenza e dei rischi relativi al lembo dermoepidermico (tra cui la necrosi della cute e dell’ombelico).
Il Dr. Cuccomarino ed il Dr. Derlin Juares Muas, ideatore della tecnica R.E.P.A.
Da alcuni anni è disponibile un nuovo intervento minimamente invasivo per il trattamento della diastasi dei muscoli retti: la riparazione endoscopica pre-aponeurotica (REPA), tecnica messa a punto dal Dr. Derlin Juares Muas, noto chirurgo della parete addominale argentino. In questo intervento, attraverso tre piccole incisioni (due da 10 mm circa ed una da 5 mm circa) al di sopra del pube (nelle donne che hanno partorito per parto cesareo, usualmente queste incisioni cadono sulla cicatrice già esistente), con tecniche ben note ai chirurghi che si occupano di chirurgia laparoscopica avanzata si suturano le fasce dei muscoli retti addominali, ricostruendo la linea alba e riparando la diastasi, e si stabilizza e rinforza tale riparazione mediante il posizionamento di una rete ultraleggera – la qual cosa riduce sensibilmente il rischio di recidiva. Questo intervento, dai risultati davvero eccellenti, è molto popolare nei Paesi Iberoamericani (Spagna e Paesi dell’America Latina), e sta cominciando a diffondersi in molti Paesi europei. Io ho imparato questo intervento dallo stesso Dr. Juarez Muas, mio amico personale, e l’ho realizzato per la prima volta in Europa nel 2017.
È opportuno ricordare che chirurgia endoscopica e chirurgia laparoscopica non sono la stessa cosa. Nella chirurgia laparoscopica della parete addominale – a meno di padroneggiare tecniche molto avanzate di separazione dei componenti, oggi patrimonio di pochi chirurghi al mondo – quello che normalmente si fa è posizionare una rete per riparare un difetto della parete. Non si esegue, quindi, nessuna plicatura della fascia dei retti, rispetto ai quali il punto di vista del chirurgo e gli strumenti con cui lavora si collocano posteriormente.
Con la tecnica di riparazione endoscopica della diastasi dei muscoli retti dell’addome (REPA), invece, si realizza la plicatura per via anteriore, esattamente come nell’addominoplastica tradizionale, ma senza la cicatrice dell’addominoplastica. Possiamo dire che la chirurgia endoscopica è, come la chirurgia laparoscopica, minimamente invasiva; ma gli spazi in cui ci simuove, e quindi i gesti tecnici che si possono realizzare, sono molto diversi.
Una alternativa alla chirurgia laparoscopica della diastasi dei retti addominali (che come abbiamo detto è una “non-chirurgia”, in quanto non ripara la diastasi stessa) è la chirurgia robotica. Con il robot è possibile accedere, in maniera meno sicura rispetto alla REPA, alla superficie posteriore dei muscoli retti dell’addome ed in tal modo suturarli prima di collocare la rete. Tuttavia, si tratta di una riparazione “insufficiente” per motivi anatomici: la fascia posteriore dei muscoli retti dell’addome, infatti, è incompleta, essendo assente nel terzo inferiore della parete addominale; una separazione dei muscoli a questo livello, quindi – peraltro presente nella grande maggioranza delle pazienti – non può essere riparata con il robot. Un altro svantaggio non secondario della chirurgia robotica è il suo alto costo. Ancora, nella chirurgia robotica le incisioni chirurgiche vengono realizzate sul fianco della paziente e non al di sopra del pube, divenendo quindi molto più evidenti. Infine, dal momento che con gli strumenti robotici si entra all’interno della cavità addominale, è sempre presente, anche se contenuto, il rischio di lesione degli organi intracavitari (intestino, stomaco, fegato ecc.), rischio assente nella chirurgia endoscopica.
L’uso della rete nella chirurgia endoscopica della diastasi dei muscoli retti è parte fondamentale e non rinunciabile della tecnica. Tutti i chirurghi che si occupano di chirurgia della parete addominale sanno che qualsiasi riparazione di un suo difetto, fosse anche una piccola ernia ombelicale, senza l’uso di una protesi ha buone probabilità di fallire: le percentuali di recidive aumentano fino a valori oggi non più accettabili, ed in effetti esistono in Letteratura lavori che riportano incidenze a due cifre di recidiva della diastasi dopo addominoplastica (i chirurghi plastici non amano l’uso delle reti). La rete ha una fondamentale funzione di “impalcatura”, e favorisce la formazione del tessuto fibroso che stabilizza la sutura della fascia dei retti. È proprio questo tessuto fibroso che rende solida la riparazione: la sola sutura, col tempo, sarebbe destinata ad essere riassorbita o a frammentarsi.
Riguardo le complicanze postoperatoriedella tecnica REPA, la principale consiste nella formazione di sieromi od ematomi, che può essere minimizzata lasciando in sede un drenaggio per alcuni giorni e con l’applicazione di compressione e ghiaccio sull’addome; e, quando si verifichi, nella maggioranza dei casi può essere facilmente risolta con tecniche conservative senza dover reintervenire. La percentuale di recidive, proprio grazie all’uso della rete, è molto minore rispetto all’addominoplastica tradizionale, attestandosi al di sotto del 4% (ahimè, lo 0% ed il 100% in Medicina non esistono).
L’intervento prevede in genere una notte di ricovero in ospedale. I pazienti dovranno portare da subito e per un mese una fascia addominale, e per lo stesso tempo dovranno evitare di fare sforzi od attività sportiva.
In seguito dovranno eseguire, sotto la guida di un fisioterapista specificamente formato, dei cicli di drenaggio linfatico della parete addominale e, soprattutto, di ginnastica ipopressiva, conclusi i quali potrà tornare alle sue normali attività sia quotidiane che sportive. La fisioterapia è parte centrale del mio approccio multidisciplinare al trattamento della diastasi dei retti dei muscoli retti – io spesso dico alle pazienti che alla chirurgia è dovuto solo il 50% del merito del successo del trattamento, perchè l’altro 50% si deve alla fisioterapia – ed è mirata a “reinsegnare” ai muscoli a contrarsi correttamente ed al paziente ad assumere la postura corretta, che l’alterazione dei vettori di contrazione muscolare di cui ho parlato all’inizio gli ha fatto, con il tempo, perdere. In molte pazienti, al momento dell’intervento, io constato che, soprattutto nella parte inferiore dell’addome, i muscoli hanno perso completamente la loro capacità di contrarsi: ciò dà conto della “prominenza” della parte inferiore dell’addome di cui prima si è detto, e che può essere risolta stabilmente solo con un adeguato recupero muscolare, e non con quelle pratiche chirurgiche di accorciamento dei muscoli obliqui di cui ho già detto.
Diastasi dei muscoli retti e REPA: il video
Dr. Salvatore Cuccomarino
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