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Incontinenza urinaria e diastasi dei retti

L’associazione tra incontinenza urinaria e diastasi dei retti sarebbe stata impensabile fino a solo quindici anni fa: i fisioterapisti non avrebbero mai tenuto in considerazione i muscoli del pavimento pelvico nei loro trattamenti per il dolore lombare, ed avrebbero scoraggiato l’uso dei muscoli addominali nei pazienti con incontinenza urinaria. Oggi il paradigma è completamente cambiato – e questo, dobbiamo riconoscerlo, anche grazie al fatto che i Chirurghi Generali hanno cominciato a interessarsi di diastasi dei retti: i muscoli del pavimento pelvico sono considerati parte del complesso muscolare addominale, ed a loro è riconosciuta una duplice funzione: quella di contribuire da un lato a mantenere la stabilità del tronco, e dall’altro la continenza tanto urinaria che fecale.

E’ noto che la semplice riabilitazione del pavimento pelvico (ad esempio con gli esercizi di Kegel) non e’ sufficiente ad evitare a lungo termine l’incontinenza urinaria nelle donne dopo un parto vaginale; di contro, già nel 1984 Gordon e coll. avevano evidenziato che, aspecificamente, l’attività fisica può evitare la comparsa di incontinenza, mettendo pertanto in evidenza il ruolo di muscoli diversi da quelli del pavimento pelvico nel controllo della continenza.

Anatomia del pavimento pelvico

Come sempre, per capire le relazioni tra incontinenza urinaria e diastasi dei retti è indispensabile conoscere, almeno per grandi linee, l’anatomia, peraltro piuttosto complessa, del pavimento pelvico.

Il pavimento pelvico è una struttura imbutiforme costituita da muscoli che si inseriscono nella porzione inferiore delle pareti della pelvi, separando la cavità pelvica dal perineo.
In esso vi sono due “fori” principali: lo iato urogenitale, anteriore, attraverso cui passano l’uretra e, nelle donne, la vagina; e, dietro di questo, lo iato rettale, attraversato dal canale anale. Tra i due iati è presente una struttura fibromuscolare particolarmente densa, chiamata corpo perineale, che funziona da zona di inserzione di vari muscoli, tra cui il muscolo elevatore dell’ano.
Quest’ultimo è uno dei due muscoli che costituiscono il pavimento pelvico. In effetti, è più corretto dire che si tratta di un complesso costituito, su ogni lato, da tre muscoli: il primo è il muscolo puborettale, la cui funzione è quella di piegare in avanti il canale anale; alcune sue fibre, molto importanti, chiamate fibre prerettali, formano una specie di fionda che si affianca all’uretra nell’uomo ed all’uretra e alla vagina nella donna: queste fibre sono di importanza fondamentale nel preservare la continenza urinaria, specie sotto sforzo. Il secondo muscolo del pavimento pelvico è il pubococcigeo, che, nascendo dal pube, decorre affiancato al muscolo puborettale e si inserisce posteriormente sul coccige e sul legamento ano-coccigeo. Il terzo muscolo, più sottile, è l’iliococcigeo, che nasce dall’ileo (uno delle ossa che compongono il bacino), decorre affiancato al muscolo pubococcigeo e si inserisce sul coccige e sul legamento anococcigeo. Dei tre muscoli, l’iliococcigeo è il vero “elevatore” dell’ano: contraendosi solleva il pavimento pelvico ed il canale anale.
Il muscolo coccigeo è il muscolo più piccolo e posteriore del pavimento pelvico, essendo situato dietro dell’elevatore dell’ano.

Pur avendo “anatomizzato” il pavimento pelvico, descrivendolo muscolo per muscolo, in realtà esso è piuttosto da considerare come un’unica unità funzionale muscoloscheletrica composta da muscoli e legamenti. La prima cosa da dire rispetto alla sua funzione riguarda il ruolo della familiarità nello sviluppo di una insufficienza del pavimento pelvico: ossia, per dirla in parole semplici, le donne con una madre che abbia sofferto di prolasso degli organi pelvici, hanno una probabilità statisticamente maggiore di svilupparlo a propria volta. Perché? Ci sono molti fattori identificati in letteratura, ed uno di questi è un errore nella sintesi di collagene di tipo III – esattamente come nella diastasi dei retti. E qui potremmo cominciare ad identificare un primo elemento di rapporto, a livello molecolare, tra incontinenza urinaria e diastasi dei retti. Ma andiamo avanti.

Incontinenza urinaria e diastasi dei retti: cosa sappiamo

Il ruolo del pavimento pelvico è quello di mantenere la continenza urinaria e fecale e sostenere gli organi addominali, che, per gravità, tendono a prolassare. Quindi, i muscoli del pavimento pelvico devono reagire rapidamente a qualsiasi variazione della pressione intraaddominale (che tende tanto a spingere verso il basso gli organi che a “spremere” sia la vescica che l’intestino, favorendo l’eliminazione dell’urina e delle feci), anzi: devono essere in grado di reagire prima che la pressione intraaddominale vari. In effetti, i muscoli del pavimento pelvico costituiscono una fondamentale unità muscolare antigravitazionale dell’organismo: la loro continua attività in tal senso è stata ben dimostrata già da tempo. E’ noto, a proposito dei rapporti che intercorrono tra contrazione dei muscoli addominali e muscoli del pavimento pelvico, come la contrazione di quest’ultimo provochi una contrazione dei muscoli obliqui (soprattutto l’obliquo interno) e del muscolo trasverso dell’addome; e, in maniera del tutto speculare, che una contrazione degli stessi muscoli addominali causi una contrazione del pavimento pelvico.

E da qui nasce il pradigma secondo cui i muscoli del pavimento pelvico costituiscono parte del sistema muscolare che controlla la stabilità del tronco; è noto che alterazioni a carico di altri muscoli di tale sistema (come, ad esempio, i muscoli della parete addominale) possano influenzare il tono dei muscoli del pavimento pelvico: una riduzione di quest’ultimo, ad esempio, si ritrova nelle donne con lombalgia cronica, come conseguenza della ridotta attività del muscolo trasverso dell’addome in queste pazienti. H. M. Bush e Coll. a conclusione di un loro dettagliato studio sul rapporto tra lombalgia cronica ed incontinenza urinaria, scrivono che “…esiste una significativa associazione tra lombalgia cronica ed incontinenza urinaria da stress. E’ ragionevole concludere che è importante che tutti i muscoli del tronco, inclusi i muscoli del pavimento pelvico, agiscano in maniera coordinata sia per garantire il controllo della postura che per prevenire la comparsa di lombalgia ed incontinenza urinaria da stress”. Ad ulteriore conferma di ciò Sapsford e Coll., nel 2001, hanno dimostrato che una debolezza dei muscoli della parete addominale, causa di quel “bulging” addominale (ossia, di quel rigonfiamento dell’addome) – che si osserva sempre anche nelle pazienti con diastasi dei retti – provoca una riduzione dell’attività dei muscoli del pavimento pelvico e la comparsa di disfunzioni di quest’ultimo, che possono dare origine ad incontinenza urinaria (e, meno frequentemente, anche fecale). Questi Autori concludono che l’esercizio muscolare addominale contribuisce a curare tali condizioni. In effetti, una riduzione del tono dei muscoli della parete addominale, ed in particolare del muscolo trasverso dell’addome, si riflette quasi sempre in una riduzione del tono dei muscoli del pavimento pelvico, con la comparsa di sensazione di pesantezza vaginale e di urgenza ed incontinenza urinaria. Sempre Sapsford e Coll, nel 2012, hanno osservato come la contrazione dei muscoli della parete addominale (in particolare dei muscoli più profondi, l’obliquo esterno ed il trasverso) si associ ad un aumento della pressione dell’uretra, contribuendo al meccanismo della continenza urinaria.

Tirando le somme, cosa possiamo dire a questo punto del rapporto tra incontinenza urinaria e diastasi dei retti? Come è noto, con i meccanismi abbiamo già evidenziato in un precedente articolo, nelle pazienti con diastasi dei retti il tono dei muscoli della parete anterolaterale dell’addome, ed in particolare dei muscoli obliqui e del trasverso, è notevolmente ridotto. Poche righe fa abbiamo scritto che l’esercizio muscolare addominale può essere utile a far recuperare il tono perduto, ma ci riferivamo a pazienti sani, senza evidenza di diastasi: è esperienza comune di moltissime pazienti “diastasate” che con i comuni esercizi muscolari addominali la diastasi dei retti, ed i suoi sintomi, peggiorano – e quindi, in una sorta di circolo vizioso, peggiora anche il tono dei muscoli addominali. L’unico tipo di attività fisica che può aiutare a recuperare in parte il tono muscolare addominale è la ginnastica ipopressiva: tuttavia, tale recupero è parziale, se la diastasi non viene riparata chirurgicamente.

Ecco spiegato, in conclusione, il rapporto tra incontinenza urinaria e diastasi dei retti: dal momento che i muscoli dell’addome e del pavimento pelvico costituiscono una unità funzionale che controlla la postura, la respirazione ed i meccanismi di minzione e defecazione, la perdita del tono e del controllo dei muscoli della parete addominale, ed in particolare dell’obliquo esterno e del trasverso, dovuta alla diastasi provoca una riduzione del tono dei muscoli del pavimento pelvico: questo si traduce in una riduzione della pressione uretrale, con sensazione di urgenza urinaria e comparsa di incontinenza urinaria da stress. Per questo, l’incontinenza urinaria è così frequente nei pazienti con diastasi dei retti, e per questo la riparazione della diastasi, associata alla ginnastica ipopressiva come fisioterapia sia pre- che postoperatoria, è parte integrante del trattamento dell’incontinenza urinaria in tali pazienti.

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Ginnastica ipopressiva per la REPA: il nostro protocollo

Diastasi dei retti e ginnastica ipopressiva

Quando cominciai ad interessarmi alla REPA, la chirurgia mininvasiva della diastasi dei retti, il mio amico Derlin Juárez Muas, l’inventore della tecnica, si preoccupò di stressare molto il concetto di fisioterapia postoperatoria.
Per me era qualcosa di assolutamente nuovo: pur interessandomi da molti anni di chirurgia della parete addominale, non avevo mai pensato (nè avevo mai incontrato qualcuno che ci avesse pensato) che i muscoli addominali possano necessitare di una riabilitazione postoperatoria.
In realtà, riflettendoci, è un principio che oggi mi appare così semplice e scontato da sembrarmi quasi banale. Lo spiego con un’analogia: quando ci fratturiamo un arto, gli ortopedici ce lo ingessano per mantenerlo immobile per un congruo periodo di tempo, in maniera che l’osso rotto abbia il tempo di ripararsi. Normalmente, nei casi più fortunati, il tempo di immobilizzazione è di un mese. Quando il gesso, al termine del processo di riparazione, viene rimosso, è esperienza comune accorgersi che la massa muscolare immobilizzata con l’apparecchio gessato si è molto ridotta e si contrae con difficoltà. Per questo motivo, l’ortopedico ci invia dal fisioterapista, che comincia a sottoporci ad esercizi a volte difficili e dolorosi, ma indispensabili per il recupero funzionale del nostro arto fratturato.
Lo stesso avviene quando effettuiamo un intervento sulla parete addominale. L’addome è il segmento

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La “scatola addominale”: non solo una scatola…

del nostro organismo con il più alto rapporto muscolo:osso, ossia è costituito quasi esclusivamente da strutture muscolari: si tratta di muscoli superspecializzati, la cui attività è finalizzata ad assicurare tutte le complesse funzioni dell’addome. L’addome non è semplicemente una scatola statica destinata esclusivamente a contenere strutture “nobili” come il fegato o gli organi della digestione: ma ha un ruolo determinante in molti processi dinamici fondamentali, tra cui la respirazione, il corretto sostegno viscerale, il mantenimento della stazione eretta, la defecazione, la minzione, la continenza fecale e urinaria, la gravidanza.
Operando sulla parete addominale, noi chirurghi le provochiamo di necessità delle lesioni gravissime: tagliamo i suoi muscoli e le sue fasce, recidiamo i suoi nervi ed i suoi vasi sanguigni, inseriamo dei materiali estranei; e la immobilizziamo per lunghi periodi di tempo, non meno di un mese. Tutto ciò è indispensabile per guarire i suoi difetti, ma ne compromette profondamente la funzione. Allora, perchè i muscoli addominali, nel postoperatorio di una chirurgia di parete non dovrebbero aver bisogno di un adeguato trattamento fisioterapico?
Semplice, no? Ma siccome la Medicina viene spesso (inevitabilmente direi, visto la pressione lavorativa che soprattutto in Italia noi Specialisti ospedalieri subiamo, e lo scarso tempo che abbiamo per studiare, aggiornarci od anche solo semplicemente confrontarci tra di noi) vissuta come se fosse una disciplina “a compartimenti stagni”, fino ad oggi nessuno ci aveva pensato.
Nessuno tranne Derlin.

Che cos’è la ginnastica ipopressiva?

Ed è stato sempre Derlin ad indicarmi l’uso della ginnastica ipopressiva. Perchè? Perchè si tratta di una serie di esercizi che sono in grado di riabilitare la muscolatura della parete addominale SENZA provocare un aumento della pressione all’interno dell’addome. Questo è di importanza fondamentale, perchè se sottoponessimo ad uno sforzo pressorio, prima che passi un certo, e non breve, periodo di tempo dall’intervento, le strutture su cui abbiamo operato, correremmo il serio rischio di “rompere” le riparazioni fatte.
E non solo. C’è un altro aspetto fondamentale della ginnastica ipopressiva che è di enorme aiuto nel caso della diastasi dei retti e del suo trattamento chirurgico. Come tutte le donne con diastasi sanno, la diastasi compare in seguito agli importanti aumenti di pressione addominale legati alla gravidanza. La parete addominale, gradualmente ma inesorabilmente, viene sottoposta ad uno stress pressorio tale che i normali rapporti muscolari si modificano irrimediabilmente. Ai fini funzionali, questo si traduce in una disfunzione propiocettiva: il sistema nervoso centrale non riesce più a controllare in maniera efficiente i muscoli della parete addominale, che si indeboliscono e si contraggono secondo vettori “sbagliati”. Le conseguenze fisiopatologiche sono abbastanza complesse, ma basti sapere che, alla fine, ciò si riflette sulla capacità di mantenere in maniera corretta la stazione eretta (da cui la lombalgia che affligge una grande maggioranza delle pazienti con diastasi), sul pavimento pelvico (incontinenza urinaria), sui meccanismi digestivi (stipsi, meteorismo, pesantezza).
La ginnastica ipopressiva è un insieme ordinato di esercizi posturali, ripetitivi e sequenziali, che consente al cervello di memorizzare una serie di messaggi propiocettivi associati ad una particolare postura. Ciò si ottiene dopo un periodo di “apprendimento” di, almeno, una decina si sedute di fisioterapia di un’ora ciascuna. La base anatomica di questo risultato è la creazione, grazie a un “bombardamento” di informazioni propiocettive, cinestesiche e sensitive, di reti neuronali talamiche che regolano l’attivazione dei muscoli del pavimento pelvico e della parete anterolaterale dell’addome.
Sembra una cosa complicata, ed in effetti lo è: in parole povere, possiamo dire che il cervello delle pazienti che si sottopongono a fisioterapia basata sulla ginnastica ipopressiva ricomincia a ricordare come fare per controllare in maniera corretta i muscoli della parete addominale. Si inverte quindi quel circolo vizioso che aveva condotto a quelle alterazioni posturali, del pavimento pelvico, dei meccanismi digestivi eccetera di cui parlavo poc’anzi. Le pazienti ritornano ad essere padrone del proprio corpo.
Per questo, io dico sempre che il trattamento della diastasi dei retti avviene, nel nostro team, attraverso un percorso multidisciplinare in cui la correzione chirurgica della diastasi vale “solo” il 50% del risultato. E questo concetto, tanto semplice quanto rivoluzionario, posso orgogliosamente dire di essere stato io ad introdurlo in Europa.

Quando cominciai ad operare le pazienti con diastasi dei retti nel nostro Paese, mi posi il problema di strutturare un adeguato protocollo fisioterapico. Io conoscevo una bravissima fisioterapista, la dottoressa Federica Crivellaro: mi sembrò quindi logico rivolgermi a lei per capire come questo potesse essere fatto. Federica, all’epoca, conosceva già la ginnastica ipopressiva: per capire come si applicasse alla chirurgia della diastasi dei retti si mise in contatto con le fisioterapiste (in Argentina!) del Dr. Juárez Muas, e questo fu il primo passo. Oggi Federica, che ha un master in ginnastica ipopressiva, ha messo a punto un protocollo, sia pre- che postoperatorio (e la fisioterapia preoperatoria siamo stati i primi al mondo a proporla!) rigoroso ed estremamente efficace, e segue, da vicino o da lontano, virtualmente tutte le mie pazienti: ossia tutte le donne, ad oggi, sottoposte a REPA in Italia.

Il nostro protocollo

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Dal sito del Dr. Caufriez, il “padre” della ginnastica ipopressiva

Ed è proprio per le pazienti che non vivono nei pressi di Torino che abbiamo pensato di pubblicare questo protocollo, ed un video della stessa dottoressa Crivellaro che esegue gli esercizi ipopressivi.
Speriamo, anzi, siamo convinti, che ciò sia un ulteriore valore aggiunto nella qualità dei servizi offerti dalla nostra squadra alle nostre pazienti: qualità e servizi che oggi ci pongono al primo posto, in Europa, nel trattamento minimamente invasivo della diastasi dei retti.

(N.B.: i documenti si trovano in una sezione riservata del sito, per accedere alla quale bisogna richiedere, ovviamente del tutto gratis, delle credenziali. Fatelo senza problemi, nego l’accesso solo ai tentativi di “spionaggio industriale” od ai profili fake…)

Il protocollo fisioterapico pre- e postoperatorio per le pazienti con diastasi dei retti

Il video degli esercizi ipopressivi

[schema type=”person” name=”Dr. Salvatore Cuccomarino” orgname=”Cuccomarino, MD” url=”https://www.facebook.com/CuccomarinoMD/” description=”I primi in Europa ad avere eseguito la REPA, la chirurgia mininvasiva per la diastasi dei retti dell’addome” city=”Torino” country=”IT” email=”info@cuccomarinomd.com” phone=”+39 011 0438161″ ]

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