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Ginnastica ipopressiva per la REPA: il nostro protocollo

Diastasi dei retti e ginnastica ipopressiva

Quando cominciai ad interessarmi alla REPA, la chirurgia mininvasiva della diastasi dei retti, il mio amico Derlin Juárez Muas, l’inventore della tecnica, si preoccupò di stressare molto il concetto di fisioterapia postoperatoria.
Per me era qualcosa di assolutamente nuovo: pur interessandomi da molti anni di chirurgia della parete addominale, non avevo mai pensato (nè avevo mai incontrato qualcuno che ci avesse pensato) che i muscoli addominali possano necessitare di una riabilitazione postoperatoria.
In realtà, riflettendoci, è un principio che oggi mi appare così semplice e scontato da sembrarmi quasi banale. Lo spiego con un’analogia: quando ci fratturiamo un arto, gli ortopedici ce lo ingessano per mantenerlo immobile per un congruo periodo di tempo, in maniera che l’osso rotto abbia il tempo di ripararsi. Normalmente, nei casi più fortunati, il tempo di immobilizzazione è di un mese. Quando il gesso, al termine del processo di riparazione, viene rimosso, è esperienza comune accorgersi che la massa muscolare immobilizzata con l’apparecchio gessato si è molto ridotta e si contrae con difficoltà. Per questo motivo, l’ortopedico ci invia dal fisioterapista, che comincia a sottoporci ad esercizi a volte difficili e dolorosi, ma indispensabili per il recupero funzionale del nostro arto fratturato.
Lo stesso avviene quando effettuiamo un intervento sulla parete addominale. L’addome è il segmento

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La “scatola addominale”: non solo una scatola…

del nostro organismo con il più alto rapporto muscolo:osso, ossia è costituito quasi esclusivamente da strutture muscolari: si tratta di muscoli superspecializzati, la cui attività è finalizzata ad assicurare tutte le complesse funzioni dell’addome. L’addome non è semplicemente una scatola statica destinata esclusivamente a contenere strutture “nobili” come il fegato o gli organi della digestione: ma ha un ruolo determinante in molti processi dinamici fondamentali, tra cui la respirazione, il corretto sostegno viscerale, il mantenimento della stazione eretta, la defecazione, la minzione, la continenza fecale e urinaria, la gravidanza.
Operando sulla parete addominale, noi chirurghi le provochiamo di necessità delle lesioni gravissime: tagliamo i suoi muscoli e le sue fasce, recidiamo i suoi nervi ed i suoi vasi sanguigni, inseriamo dei  materiali estranei; e la immobilizziamo per lunghi periodi di tempo, non meno di un mese. Tutto ciò è indispensabile per guarire i suoi difetti, ma ne compromette profondamente la funzione. Allora, perchè i muscoli addominali, nel postoperatorio di una chirurgia di parete non dovrebbero aver bisogno di un adeguato trattamento fisioterapico?
Semplice, no? Ma siccome la Medicina viene spesso (inevitabilmente direi, visto la pressione lavorativa che soprattutto in Italia noi Specialisti ospedalieri subiamo, e lo scarso tempo che abbiamo per studiare, aggiornarci od anche solo semplicemente confrontarci tra di noi) vissuta come se fosse una disciplina “a compartimenti stagni”, fino ad oggi nessuno ci aveva pensato.
Nessuno tranne Derlin.

Che cos’è la ginnastica ipopressiva?

Ed è stato sempre Derlin ad indicarmi l’uso della ginnastica ipopressiva. Perchè? Perchè si tratta di una serie di esercizi che sono in grado di riabilitare la muscolatura della parete addominale SENZA provocare un aumento della pressione all’interno dell’addome. Questo è di importanza fondamentale, perchè se sottoponessimo ad uno sforzo pressorio, prima che passi un certo, e non breve, periodo di tempo dall’intervento, le strutture su cui abbiamo operato, correremmo il serio rischio di “rompere” le riparazioni fatte.
E non solo. C’è un altro aspetto fondamentale della ginnastica ipopressiva che è di enorme aiuto nel caso della diastasi dei retti e del suo trattamento chirurgico. Come tutte le donne con diastasi sanno, la diastasi compare in seguito agli importanti aumenti di pressione addominale legati alla gravidanza. La parete addominale, gradualmente ma inesorabilmente, viene sottoposta ad uno stress pressorio tale che i normali rapporti muscolari si modificano irrimediabilmente. Ai fini funzionali, questo si traduce in una disfunzione propiocettiva: il sistema nervoso centrale non riesce più a controllare in maniera efficiente i muscoli della parete addominale, che si indeboliscono e si contraggono secondo vettori “sbagliati”. Le conseguenze fisiopatologiche sono abbastanza complesse, ma basti sapere che, alla fine, ciò si riflette sulla capacità di mantenere in maniera corretta la stazione eretta (da cui la lombalgia che affligge una grande maggioranza delle pazienti con diastasi), sul pavimento pelvico (incontinenza urinaria), sui meccanismi digestivi (stipsi, meteorismo, pesantezza).
La ginnastica ipopressiva è un insieme ordinato di esercizi posturali, ripetitivi e sequenziali, che consente al cervello di memorizzare una serie di messaggi propiocettivi associati ad una particolare postura. Ciò si ottiene dopo un periodo di “apprendimento” di, almeno, una decina si sedute di fisioterapia di un’ora ciascuna. La base anatomica di questo risultato è la creazione, grazie a un “bombardamento” di informazioni propiocettive, cinestesiche e sensitive, di reti neuronali talamiche che regolano l’attivazione dei muscoli del pavimento pelvico e della parete anterolaterale dell’addome.
Sembra una cosa complicata, ed in effetti lo è: in parole povere, possiamo dire che il cervello delle pazienti che si sottopongono a fisioterapia basata sulla ginnastica ipopressiva ricomincia a ricordare come fare per controllare in maniera corretta i muscoli della parete addominale. Si inverte quindi quel circolo vizioso che aveva condotto a quelle alterazioni posturali, del pavimento pelvico, dei meccanismi digestivi eccetera di cui parlavo poc’anzi. Le pazienti ritornano ad essere padrone del proprio corpo.
Per questo, io dico sempre che il trattamento della diastasi dei retti avviene, nel nostro team, attraverso un percorso multidisciplinare in cui la correzione chirurgica della diastasi vale “solo” il 50% del risultato. E questo concetto, tanto semplice quanto rivoluzionario, posso orgogliosamente dire di essere stato io ad introdurlo in Europa.

Quando cominciai ad operare le pazienti con diastasi dei retti nel nostro Paese, mi posi il problema di strutturare un adeguato protocollo fisioterapico. Io conoscevo una bravissima fisioterapista, la dottoressa Federica Crivellaro: mi sembrò quindi logico rivolgermi a lei per capire come questo potesse essere fatto. Federica, all’epoca, conosceva già la ginnastica ipopressiva: per capire come si applicasse alla chirurgia della diastasi dei retti si mise in contatto con le fisioterapiste (in Argentina!) del Dr. Juárez Muas, e questo fu il primo passo. Oggi Federica, che ha un master in ginnastica ipopressiva, ha messo a punto un protocollo, sia pre- che postoperatorio (e la fisioterapia preoperatoria siamo stati i primi al mondo a proporla!) rigoroso ed estremamente efficace, e segue, da vicino o da lontano, virtualmente tutte le mie pazienti: ossia tutte le donne, ad oggi, sottoposte a REPA in Italia.

Il nostro protocollo

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Dal sito del Dr. Caufriez, il “padre” della ginnastica ipopressiva

Ed è proprio per le pazienti che non vivono nei pressi di Torino che abbiamo pensato di pubblicare questo protocollo, ed un video della stessa dottoressa Crivellaro che esegue gli esercizi ipopressivi.
Speriamo, anzi, siamo convinti, che ciò sia un ulteriore valore aggiunto nella qualità dei servizi offerti dalla nostra squadra alle nostre pazienti: qualità e servizi che oggi ci pongono al primo posto, in Europa, nel trattamento minimamente invasivo della diastasi dei retti.

(N.B.: i documenti si trovano in una sezione riservata del sito, per accedere alla quale bisogna richiedere, ovviamente del tutto gratis, delle credenziali. Fatelo senza problemi, nego l’accesso solo ai tentativi di “spionaggio industriale” od ai profili fake…)

Il protocollo fisioterapico pre- e postoperatorio per le pazienti con diastasi dei retti

Il video degli esercizi ipopressivi

[schema type=”person” name=”Dr. Salvatore Cuccomarino” orgname=”Cuccomarino, MD” url=”https://www.facebook.com/CuccomarinoMD/” description=”I primi in Europa ad avere eseguito la REPA, la chirurgia mininvasiva per la diastasi dei retti dell’addome” city=”Torino” country=”IT” email=”info@cuccomarinomd.com” phone=”+39 011 0438161″ ]

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Diastasi addominale: intervento in laparoscopia

La diastasi addominale consiste in una separazione dei muscoli retti addominali, i due muscoli lunghi centrali dell’addome. Molto frequentemente dovuta alla gravidanza, colpisce  in maniera irreversibile circa un terzo delle donne che hanno partorito; nell’uomo, la diastasi addominale può comparire in relazione, ad esempio, all’aumento di peso od agli sforzi fisici intensi.

Solo un problema estetico?

diastasi, diastasi dei muscoli retti dell'addome, diastasi dei retti,Normalmente, i muscoli retti dell’addome sono uniti tra loro da un sottile e resistente cordone fibroso, la linea alba; nella diastasi addominale questo cordone si assottiglia e indebolisce, ed i muscoli retti si separano, spostandosi, soprattutto nella loro zona centrale, verso i lati della parete addominale.
La diastasi addominale, o diastasi dei retti si osserva spessissimo dopo la gravidanza, specie (ma non solo) nelle giovani donne magre, sportive e con parete addominale molto tonica; non si tratta di una vera e propria ernia, ma si definisce correttamente come una insufficienza della linea alba, la quale causa un indebolimento della parete addominale che col tempo tende ad aggravarsi ed a provocare la comparsa di sintomi come il mal di schiena e l’incontinenza urinaria (oltre a diventare decisamente antiestetica). Anche nell’uomo, la diastasi dei retti può essere presente e provocare disturbi che interferiscono profondamente con le attività quotidiane. La diastasi addominale nell’uomo compare più frequentemente in caso di addomi sottoposti a notevoli stimolazioni muscolari (ad esempio negli sportivi) o nei pazienti sovrappeso od obesi, e può causare lombalgia e difficoltà respiratorie e digestive.
Ancora oggi i Chirurghi Generali sottovalutano la diastasi dei retti, e la relegano nel campo dei difetti estetici; questo punto di vista, tuttavia, è semplicistico e tiene poco conto dell’importanza dei vettori muscolari addominali nell’esecuzione, per esempio, dei movimenti respiratori, nel mantenimento di una corretta posizione eretta e nel garantire una corretta funzione dei muscoli del pavimento pelvico.
Per questo, la diastasi addominale deve essere considerata alla stregua di una vera e propria malattia della parete addominale, meritando la giusta considerazione e un corretto approccio correttivo chirurgico.

Diastasi dei retti: intervento in laparoscopia (o meglio, in endoscopia)

Ancora oggi, nel nostro Paese, la grande maggioranza dei Chirurghi che operano la diastasi dei muscoli retti lo fanno attraverso grandi incisioni sulla parete addominale (l’incisione orizzontale da

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Questa paziente ha una corretta indicazione all’addominoplastica, per la presenza di un addome pendulo e di pelle in eccesso

fianco a fianco dell’addominoplastica realizzata dai Chirurghi Plastici; l’incisione verticale dallo sterno al pube dei Chirurghi Generali; e non raramente, entrambe le incisioni insieme), che risultano molto dolorose, di lenta guarigione e con risultati non raramente orribili dal punto di vista cosmetico. L’addominoplastica in particolare mantiene le sue indicazioni nelle pazienti con grembiule adiposo che cerchino, oltre alla correzione dei problemi funzionali, anche un miglioramento cosmetico della propria parete addominale: ma nei casi in cui non vi siano addomi penduli o pelle in eccesso, l’addominoplastica oggi è

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Questa paziente, invece, non ha nessuna indicazione all’addominoplastica: niente pelle in eccesso, niente addome pendulo.

un intervento inutilmente rischioso e veramente troppo invasivo per poter essere giustificato (oltre a presentare un altissimo rischio di recidiva della diastasi e di complicanze, come ci racconta la Letteratura medica internazionale) come trattamento della diastasi addominale.
Oggi, tuttavia, sono disponibili tecniche minimamente invasive: la diastasi dei retti addominali può essere trattata con un intervento in laparoscopia, o meglio in endoscopia, grazie al quale, con tre piccoli fori subito sopra il pube, si riesce a ricostruire il difetto tra i muscoli retti, collocando infine una rete leggerissima a rinforzo della parete, esattamente come avviene nella chirurgia

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L’invasivita’ della addominoplastica e la sua complicanza piu’ temibile: la necrosi della cute addominale

delle ernie.

Diastasi addominale nell’uomo

La REPA è particolarmente efficace per il trattamento della diastasi addominale nell’uomo: i pazienti di sesso maschile gradiscono molto la sua minima invasivià, il decorso postoperatorio più “gentile” e la più rapida ripresa delle proprie abituali attività.

Siamo stati i primi in Europa, e siamo gli unici in Italia, ad eseguire la REPA, l’intervento endoscopico mininvasivo per la correzione della diastasi dei retti; e siamo orgogliosi di poter dire di avere oggi la più ampia casistica pubblicata al mondo per questo tipo di chirurgia.

Che differenza c’e’ tra l’intervento in laparoscopia per la diastasi addominale e l’intervento in endoscopia? Gli strumenti utilizzati sono gli stessi, ma mentre con l’intervento in laparoscopia (o con il robot chirurgico) si entra nella cavità addominale, con l’intervento in endoscopia si resta fuori di essa, sulla superficie dei muscoli retti: il rischio di complicanze postoperatorie, come ad esempio la lesione di visceri addominali, è in questo modo molto ridotto. Inoltre, con l’intervento in laparoscopia o robotico per la diastasi dei retti non si riesce, per motivi anatomici, a plicare (ossia a cucire) per intero la fascia dei muscoli retti dell’addome, mentre con l’intervento in endoscopia sì.
L’intervento endoscopico per la diastasi dei retti – la REPA – è davvero minimamente invasivo, il ricovero del paziente è di una sola notte ed il decorso postoperatorio è particolarmente lieve e senza grandi disturbi per i pazienti. Ma la nostra attenzione al trattamento della diastasi dei retti non termina con l’intervento chirurgico: siamo stati i primi in Italia ad introdurre un programma terapeutico multidisciplinare, che prevede un percorso di riabilitazione fisioterapeutica dei muscoli della parete addominale, dell’omeostasi posturale e della funzione del pavimento pelvico attraverso uno straordinario protocollo di ginnastica ipopressiva.

Per saperne di più sulla diastasi dei retti e sull’intervento in laparoscopia sia nell’uomo che nella donna, lasciate un messaggio nella casella vocale  0110438161 , scriveteci utilizzando il modulo che segue oppure prenotate una visita.