Ritorno dopo un po’ di tempo a scrivere un articolo “tecnico”, quindi potenzialmente molto noioso e comunque molto lungo, ma credo che l’informazione scientifica vera sia importante perché i pazienti possano fare scelte consapevoli e non “sponsorizzate”.
La riparazione della diastasi dei retti ha preso molto piede in Italia negli ultimi anni, e sono fiorite numerose tecniche mininvasive, tanto che ormai i pazienti mi chiedono “Dottore, ma in che cosa è meglio (se è meglio) la REPA rispetto alla tecnica laparoscopica (o robotica, o THT, TARUP eccetera)?”.
Premessa indispensabile: innamorarsi di una tecnica piuttosto che di un’altra è concettualmente sbagliato… a meno che non si tratti di qualcosa che funzioni meglio delle altre. La domanda corretta da farsi è un’altra…
Perché la REPA dovrebbe funzionare meglio delle altre tecniche chirurgiche mininvasive per la riparazione della diastasi dei retti?
La risposta, come quasi sempre accade nell’analisi di una tecnica chirurgica, risiede nello studio dell’anatomia.
Immaginiamo la parete addominale anteriore come una tavola di legno, con vari strati che si sovrappongono, una superficie anteriore ed una posteriore. Il segreto della riparazione efficace della diastasi sta proprio in questo; negli strati e nelle superfici.
La superficie anteriore della parete addominale è quella che noi possiamo vedere; quella posteriore invece quella che non vediamo (a meno che non apriamo l’addome…), quella che sta a contatto dei visceri addominali (stomaco, intestino eccetera).
Gli strati di cui è composta sono numerosi: a livello dei muscoli retti, per esempio, dalla superficie anteriore alla posteriore si alternano la cute, il grasso sottocutaneo, la fascia anteriore dei retti, i muscoli retti, la fascia posteriore dei retti, il grasso preperitoneale ed il peritoneo (in realtà si dovrebbe parlare non di fascia anteriore e posteriore dei retti, ma di “foglietto anteriore e posteriore della guaina dei muscoli retti”; ma per semplicità lasciamo le cose così).
Guardiamo le seguenti figure: Le prime due sono tratte dal Sobotta, uno dei più classici e begli atlanti di Anatomia.
Questo è come vedremmo la pancia di chi ci sta davanti se non avesse la pelle e il grasso sottocutaneo. Vedete bene la fascia anteriore dei retti (indicata come Vagina musculi recti abdominis, Lamina anterior; nei classici atlanti di anatomia, i nomi delle strutture anatomiche sono tutti in latino, e vagina in questa lingua vuol dire “guaina” od anche “fodero” di una spada, come il famoso gladio romano). In alto, la fascia anteriore dei retti copre parzialmente il torace (in particolare la porzione inferiore dello sterno e dalla V alla VII costa) quindi decorre lungo tutto l’addome, sulla zona centrale, per terminare sul pube.
L’immagine successiva invece è quello che vedremmo se potessimo guardare la superficie posteriore della parete addominale: vediamo la fascia posteriore dei muscoli retti (vagina musculi recti, lamina posterior) ma, poco al di sotto dell’ombelico (anulus umbilicalis) vediamo una linea (linea arcuata, detta anche linea di Douglas) dove… la fascia posteriore scompare!
Ebbene sì: sulla superficie posteriore dell’addome la fascia che ricopre i muscoli retti non arriva al pube, ma si ferma poco sotto l’ombelico. Tra poco vedremo anche il perché.
La stessa situazione è illustrata anche nella seguente figura [i]
AL DI SOPRA della linea arcuata di Douglas, i muscoli retti sono contenuti in un vero e proprio “fodero” costituito dalle due fasce anteriore e posteriore (figura 2b, n. 2 e 12), mentre AL DI SOTTO della linea arcuata di Douglas resta solo la fascia anteriore (figura 2c n. 2) e posteriormente i muscoli sono coperti solo da peritoneo e fascia transversalis (figura 2c n. 6 e 9), due sottilissime e delicatissime lamine che si lacerano anche solo al guardarle.
Perché i muscoli retti nella porzione inferiore della loro superficie posteriore non sono coperti dalla loro fascia? La Natura è un Architetto sublime: questa è la porzione dell’addome che, più delle altre, deve dilatarsi per accogliere l’utero che cresce di volume durante una gravidanza. Dal momento che la parete posteriore dell’addome, costituita principalmente dalla colonna vertebrale e dai suoi muscoli, è rigida, è chiaro che ad essere elastica per potersi dilatare durante una gravidanza dev’essere la parete anteriore, soprattutto nella sua porzione inferiore, dove si accresce l’utero; se in questa area ci fosse anche la fascia posteriore dei retti l’addome perderebbe gran parte della sua elasticità, e la gravidanza diventerebbe un problema vero.
Questo è anche il meccanismo che sta alla base della comparsa della diastasi dei retti: ma, quel che è più importante, nell’addome postgravidico con diastasi dei retti la porzione inferiori di questi muscoli è quella più sofferente, più debole; lo sanno bene le donne che ne soffrono, quando si gonfia la loro “pancia” (“Dottore, a metà pomeriggio sembro incinta di 5 mesi!”).
Spero di essere stato chiaro fino a qui.
Ora facciamo un salto e parliamo di una cosa all’apparenza (ma solo all’apparenza) del tutto diversa.
Come si sutura (= si cuce) la parete addominale?
Questo è un tema estremamente importante: una scorretta sutura della parete, ad esempio dopo un intervento chirurgico “aperto”, non mininvasivo, è la causa principale della formazione dei cosiddetti laparoceli, ossia degli sventramenti che complicano così tanto la vita di molti pazienti (in alcuni casi potendo causare anche il loro decesso).
Esistono delle linee guida ben precise sulla tecnica che deve essere usata per questa sutura: quelle della European Hernia Society[ii] , pubblicate sulla rivista Hernia il 25 gennaio 2015 (quindi quando ancora le tecniche mininvasive per la riparazione della diastasi erano ai loro esordi). Queste linee guida dicono che:
- È raccomandata una sutura continua, non a punti staccati
- NON È raccomandata la sutura del peritoneo
- È suggerita la SUTURA A SINGOLO STRATO DELLA FASCIA
Cioè: cari Chirurghi della parete, se volete fare un lavoro fatto bene quando suturate la parete addominale, fate una sutura continua SENZA prendere il peritoneo e PRENDENDO UN SOLO STRATO DELLA FASCIA MUSCOLARE. Punto.
Ma allora…
Ma allora, se io suturo i muscoli retti sulla superficie posteriore della parete addominale NECESSARIAMENTE la mia sutura sarà INCOMPLETA, perché la fascia termina alla linea arcuata di Douglas! E, guarda un po’, accidenti, non potrò suturare proprio la parte più debole e sofferente, quella che si sfianca man mano che l’utero cresce durante la gravidanza, perché al limite qui potrei cucire solo il peritoneo, E QUESTO NON SI DEVE FARE!!!
Tutto chiaro fin qui? Credo che molti abbiano già capito dove vada a parare questo discorso: ma andiamo avanti.
Facciamo un altro salto, ed analizziamo un’altra affermazione.
Le tecniche chirurgiche per la riparazione della diastasi dei retti possono essere classificate in ANTERIORI (REPA, addominoplastica) e POSTERIORI (tutte le altre)
Cosa vuol dire? Vuol dire che la diastasi dei retti può essere riparata suturando i muscoli sulla loro superficie anteriore oppure sulla superficie posteriore.
Se io li suturo sulla loro SUPERFICIE ANTERIORE, la sutura sarà COMPLETA, cioè andrà dallo sterno al pube, e quindi io sarò in grado di riparare ANCHE la famosa porzione inferiore, più indebolita e sfiancata dalla gravidanza.
Mentre se io li suturo sulla loro SUPERFICIE POSTERIORE… NO! No perché sotto la linea arcuata di Douglas non c’è più fascia, quindi NON POTRÒ MAI RIPARARE la parte più debole della parete.
Capito l’importanza di scegliere la tecnica anteriore invece della posteriore? Capito perché potranno dirvi che il robot è la tecnica più avanzata, o provare a vendervi altri vantaggi delle riparazioni posteriori (ho sentito i racconti più mirabolanti in questi anni), ma NON È VERO, PERCHÉ QUESTE RIPARAZIONI SONO SEMPRE INCOMPLETE?
La questione della rete
Facciamo una piccola disamina di dove viene messa la rete nelle diverse tecniche posteriori ed anteriori.
Cominciamo col dire che nelle tecniche POSTERIORI non c’è una uniformità di posizione, quindi prenderò le brevemente in considerazione una per una.
La tecnica LAP-T
Questa modalità nasce come tecnica intraperitoneale, ossia in cui la rete viene messa DENTRO la cavità peritoneale, anche se recentemente il suo Autore ha modificato la descrizione sul suo sito web (https://www.giuseppepozzi.com/rete-protesica/), sostenendo che la rete non viene messa sempre e che può ANCHE essere situata in posizione preperitoneale, ossia tra il peritoneo e i muscoli della parete addominale. Leggendo comunque la pagina del suo sito web dedicata a questa tecnica a me sembra abbastanza chiaro che la tecnica in realtà sia una IPOM (Intra Peritoneal Onlay Mesh) a cui – vai a capire perché – l’Autore ha imposto un nome diverso. Nella tecnica IPOM, la prima storicamente usata per le riparazioni mininvasive della parete addominale, la rete viene messa in sede intraperitoneale, direttamente a contatto con le anse intestinali, lo stomaco, il fegato eccetera. Esistono due varianti: una in cui il difetto della parete non viene suturato e l’altra in cui invece viene suturato – come immagino (e spero) avvenga nella LAP-T – in questo caso si parla di IPOM PLUS. In questa tecnica vengono usate delle reti particolari, apparentemente disegnate per poter stare a contatto con i visceri peritoneali e vendute dalle Case Commerciali come “antiaderenti” – il che significa che i visceri addominali, anche se a contatto con la rete, non dovrebbero “appiccicarsi” ad essa. L’Autore della tecnica LAP-T a tal proposito si lancia in una vera e propria filippica contro chi (come me) sostiene che l’uso delle reti intraperitoneali dovrebbe essere limitato (https://www.giuseppepozzi.com/rete-protesica/): “le reti ad impianto intraperitoneale vengono utilizzate a volte come elemento ingiustificato di terrorismo sul paziente. Si tratta purtroppo di medici, nella migliore delle ipotesi, con giovane età professionale, autoreferenziali, con cultura discutibile, che non si confrontano con Colleghi più esperti e con la consolidata realtà scientifica. Nella peggiore delle ipotesi assistiamo ad una mera e deliberata strumentalizzazione di casi isolati per creare paure ingiustificate nel pazienti, come se quei rari casi rappresentassero la normalità, il tutto con fini personali e molto lontani dall’etica professionale e dall’interesse del paziente”. Tralasciando le affermazioni più pittoresche sulla giovane età (magari!) e l’inesperienza, vediamo cosa dice la letteratura scientifica, a partire da alcune semplici domande. I) Con che frequenza le reti intraperitoneali classificate come antiaderenti provocano la formazione di aderenze? Dalla Letteratura sappiamo che nel 42% dei pazienti sottoposti ad IPOM sono presenti aderenze tra l’omento e la rete, mentre nell’11% aderenze tra le anse intestinali e la rete[iii], e questo indipendentemente dal tipo di barriera antiaderente usata[iv]. II) Quali sono le complicanze causate dalle aderenze provocate da queste reti? Il rischio principale è l’occlusione intestinale da aderenze tra l’intestino e la rete, rilevato in un per niente trascurabile 14,4% dei casi[v] in un primario centro di riferimento statunitense di chirurgia Mininvasiva della Parete Addominale. In un lavoro molto interessante pubblicato nel 2023 sul Journal of Clinical Medicine[vi] , in cui viene messo a confronto il rischio di occlusione intestinale nei pazienti con rete posizionata dentro il peritoneo rispetto ai pazienti con rete extraperitoneale, TUTTE le occlusioni intestinali sono state registrate nei pazienti con rete intraperitoneale. Al di là, comunque, degli studi (anche molto rilevanti, come si è visto) pubblicati da singoli gruppi di chirurghi, illumina come un faro nella tempesta quanto riportato dalle linee guida della European Hernia Society (e quindi non colleghi giovani, poco colti, malevoli ecc.) sul trattamento dei laparoceli della linea alba[vii]: “A causa del rischio di formazione di aderenze intraperitoneali… si consiglia di posizionare la rete FUORI dalla cavità peritoneale, per minimizzare il contatto con i visceri”. Non so… io ci penserei a farmi mettere una rete dentro la pancia, a dispetto da quanto sostenuto dall’Autore della tecnica LAP-T (“le reti protesiche sono dedicate ad uso intraperitoneale, all’avanguardia, light o ultralight, hanno una certificata e valida barriera antiaderenziale nei confronti dell’addome interno… le reti protesiche dedicate ad uso intraperitoneale sono sicure ed approvate da organismi deputati al controllo: FDA americana, EMA europea; AIFA e Ministero della Salute per l’Italia” – tutto vero! Peccato che gli studi clinici e le linee guida non siano molto d’accordo né con la FDA né con il Ministero della salute); lo stesso riferisce di aver operato oltre 2000 pazienti senza complicanze… caso unico al mondo. Le complicanze ci sono eccome, e la Chirurgia è una scienza: il resto sono chiacchiere, soprattutto se non si pubblica niente di scientificamente accettabile per sostenerle.
Le tecniche preperitoneali (laparoscopiche e robotiche)
Nelle tecniche posteriori preperitoneali la rete viene posizionata prevalentemente o davanti al peritoneo (preperitoneo) o davanti la fascia posteriore dei muscoli retti. Dal punto di vista del contatto della rete con i visceri addominali questi due piani sono – scusate il gioco di parole – “idealmente ideali”, ossia vanno benissimo se la chirurgia non ha nessun inconveniente ed è tecnicamente perfetta. Ma il diavolo fa le pentole, non i coperchi. In questi casi ci sono almeno due tipi di “coperchi”; il primo è la fragilità del peritoneo. Per mettere una rete davanti al peritoneo, bisogna “staccare” questo dal grasso preperitoneale (relativamente semplice) e dalla fascia posteriore dei muscoli retti (molto difficile perché qui il peritoneo è quasi fuso con la fascia stessa): in sintesi, molto frequentemente si provocano delle lacerazioni del peritoneo stesso, ossia delle aree in cui la rete può entrare in contatto con i visceri addominali. Questa complicanza è abbastanza comune[viii]. Il secondo “coperchio” è l’ernia interparietale. La fascia posteriore dei retti non è resistentissima, e quando viene suturata può lacerarsi ed esporre al contatto con i visceri la rete, dando luogo ad un’ernia che si sviluppa dietro i muscoli retti e che quindi si manifesta tardivamente con un’occlusione intestinale acuta[ix]. Questo evento si verifica in circa l’1,8% dei casi di riparazione retromuscolare, quindi non frequentemente: ma si tratta comunque di un evento temibile, che tra l’altro è stato recentemente associato con la tecnica THT (Trento Hernia Team), in cui la diastasi viene riparata tagliando e suturando la fascia posteriore dei retti con una suturatrice automatica; questo procedimento è caratterizzato dalla tensione della fascia posteriore dei retti, dovuta alla tensione causata dalla plicatura mediale che si verifica durante la sezione-sutura meccanica, soprattutto nel caso di difetti di grandi dimensioni[x]. Il team trentino ha descritto la possibilità di eseguire una sezione dei muscoli trasversi dell’addome (la cosiddetta TAR, Transversus Abdominis Release) in questi casi, rilasciando così la tensione sulla fascia[xi]. Tuttavia la domanda è: se – come le pazienti con diastasi dei retti ben sanno – i muscoli trasversi dell’addome sono quelli che devono essere sottoposti a riabilitazione sia pre- che postoperatoria per poter ottenere un buon funzionamento del core addominale ed eliminare i problemi di gonfiore, mal di schiena, incontinenza eccetera che spesso caratterizzano la “patologia diastasi”, che facciamo? Per riparare la diastasi sezioniamo i muscoli trasversi? È un completo nonsense.
La tecnica TARUP
La TARUP (TransAbdominal Retromuscular Umbilical Prosthesis) è una tecnica chirurgica mini-invasiva utilizzata per riparare ernie ombelicali, epigastriche o piccole diastasi dei retti. È un approccio “ibrido”: il chirurgo lavora con strumenti laparoscopici, ma invece di posizionare la rete dentro la cavità addominale, come accade nella tecnica IPOM, la colloca in uno spazio naturale tra i muscoli della parete — quello compreso tra il muscolo retto dell’addome e la sua fascia posteriore. Ahimè, anche questa tecnica è soggetta alla comparsa delle temibili ernie interparietali, ma a parte questo (non trascurabile) dettaglio la domanda dev’essere: ma davvero per riparare una debolezza della parete (lo slargamento della linea alba nella diastasi) vogliamo ulteriormente indebolire ulteriormente l’abdominal core tagliando la fascia dei retti? Mah. Mi sembra di sognare.
La mia rassegna sulle tecniche di riparazione della diastasi si conclude qui.
Mi rendo conto che il testo sia stato lungo, ma credo fermamente che chi sceglie di affrontare un intervento chirurgico — un passo importante, che coinvolge il proprio corpo — abbia il diritto di essere pienamente informato.
Conoscere le differenze tra le varie tecniche, i loro vantaggi e i possibili limiti, è fondamentale per compiere una scelta consapevole, basata non solo sull’aspetto estetico o sui suggerimenti del chirurgo di turno, ma soprattutto sulla sicurezza e sulla durata del risultato. Se queste informazioni potranno aiutare anche una sola persona a orientarsi meglio, a porre le domande giuste e a sentirsi più sicura nella decisione, avrò raggiunto il mio obiettivo.
Bibliografia
[i] Aluja-Jaramillo F, Cifuentes-Sandoval S, Gutiérrez FR, Bhalla S, Menias CO. Pre- and postsurgical imaging findings of abdominal wall hernias based on the European Hernia Society (EHS) classification. Abdom Radiol (NY). 2021 Nov;46(11):5055-5071. doi: 10.1007/s00261-021-03211-8. Epub 2021 Jul 22. PMID: 34292364.
[ii] Muysoms FE, Antoniou SA, Bury K, Campanelli G, Conze J, Cuccurullo D, de Beaux AC, Deerenberg EB, East B, Fortelny RH, Gillion JF, Henriksen NA, Israelsson L, Jairam A, Jänes A, Jeekel J, López-Cano M, Miserez M, Morales-Conde S, Sanders DL, Simons MP, Śmietański M, Venclauskas L, Berrevoet F; European Hernia Society. European Hernia Society guidelines on the closure of abdominal wall incisions. Hernia. 2015 Feb;19(1):1-24. doi: 10.1007/s10029-014-1342-5. Epub 2015 Jan 25. PMID: 25618025.
[iii] Chelala E, Debardemaeker Y, Elias B, Charara F, Dessily M, Allé JL. Eighty-five redo surgeries after 733 laparoscopic treatments for ventral and incisional hernia: adhesion and recurrence analysis. Hernia. 2010 Apr;14(2):123-9. doi: 10.1007/s10029-010-0637-4. Epub 2010 Feb 14. PMID: 20155431.
[iv] Hoffmann H, Kirchhoff P. Adhesions After Laparoscopic IPOM-How Serious Is the Problem? J Abdom Wall Surg. 2025 Mar 26;4:14126. doi: 10.3389/jaws.2025.14126. PMID: 40206847; PMCID: PMC11978498.
[v] Patel PP, Love MW, Ewing JA, Warren JA, Cobb WS, Carbonell AM. Risks of subsequent abdominal operations after laparoscopic ventral hernia repair. Surg Endosc. 2017 Feb;31(2):823-828. doi: 10.1007/s00464-016-5038-z. Epub 2016 Jun 23. PMID: 27338579.
[vi] Goullieux M, Abo-Alhassan F, Vieira-Da-Silva R, Lauranne P, Guiraud A, Ortega-Deballon P. Primary Ventral Hernia Repair and the Risk of Postoperative Small Bowel Obstruction: Intra Versus Extraperitoneal Mesh. J Clin Med. 2023 Aug 16;12(16):5341. doi: 10.3390/jcm12165341. PMID: 37629383; PMCID: PMC10455485.
[vii] David L Sanders, Maciej M Pawlak, Maarten P Simons, Theo Aufenacker, Andrea Balla, Cigdem Berger, Frederik Berrevoet, Andrew C de Beaux, Barbora East, Nadia A Henriksen, Miloslav Klugar, Alena Langaufová, Marc Miserez, Salvador Morales-Conde, Agneta Montgomery, Patrik K Pettersson, Wolfgang Reinpold, Yohann Renard, Simona Slezáková, Thomas Whitehead-Clarke, Cesare Stabilini, Midline incisional hernia guidelines: the European Hernia Society, BJS, Volume 110, Issue 12, December 2023, Pages 1732–1768, https://doi.org/10.1093/bjs/znad284
[viii] Christoffersen MW, Andresen K, Perregaard H, Henriksen NA. Robotic Surgical Procedures for Ventral Hernia Repair. J Abdom Wall Surg. 2025 Feb 13;4:14212. doi: 10.3389/jaws.2025.14212. PMID: 40018078; PMCID: PMC11864877.
[ix] O’Connor SC, Carbonell AM. Management of post-operative complications in open ventral hernia repair. Plast Aesthet Res. 2019;6:26. http://dx.doi.org/10.20517/2347-9264.2019.38
[x] Ferrara, F., Fiori, F. Laparoendoscopic extraperitoneal surgical techniques for ventral hernias and diastasis recti repair: a systematic review. Hernia 28, 2111–2124 (2024). https://doi.org/10.1007/s10029-024-03144-3
[xi] Carrara A, Costa TN, Nava FL, fabris L, Zuolo M, pellecchioa L, Tirone G. Trentino Hernia Team Technique Plus Endoscopic Transversus Abdominis Release for Large Ventral Incisional Hernias: Description of the First Case. Videoscopy June 2021 31(3). https://doi.org/10.1089/vor.2020.0658
Very informative. Thank you for the information.