Emorroidi: cosa sono e come curarle

Dottore ho le emorroidi! Vi svelo un segreto, è vero, le abbiamo tutti!!!
Spesso si confonde la patologia con l’anatomia normale; le emorroidi sono, appunto, strutture anatomiche normali, anche abbastanza complesse, che possediamo tutti e che svolgono un ruolo fondamentale nella fisiologia ano-rettale, in particolare nella fisiologia della defecazione.

Cosa sono le emorroidi?

La vulgata popolare, spesso alimentata anche da noi medici, è che esse siano VENE. NON È COSÌ. In realtà sono complessi funzionali costituiti da arterie, capillari, vene, fibre connettive e muscolari e mucosa. Convenzionalmente, noi diciamo che esistono tre plessi emorroidari principali (che io, seguendo la scuola spagnola, definisco anteriore destro, posteriore destro e laterale sinistro; altri, specie in Italia, le enumerano secondo un criterio “orario”: “a ore una – a ore cinque – a ore nove”; a me sembra un tantino farraginoso…) – anche se in realtà, situati tra i principali, esistono anche dei plessi ACCESSORI, più piccoli ma ugualmente importanti.

A cosa servono e come funzionano le emorroidi?

Ciascun plesso emorroidario è costituito da una serie di SHUNTS ARTERO-VENOSI, ovvero da vene ed arterie che si uniscono tra loro e che formano dei veri e propri CUSCINETTI VASCOLARI, le cui dimensioni possono variare a seconda della quantità di sangue che contengono – la quale è, a sua volta, determinata dall’afflusso arterioso e dal deflusso venoso nei “cuscinetti”. Questi cuscinetti sono ricoperti dalla mucosa dell’ultima parte del retto, e sono, diciamo così, “mantenuti in posizione” da un complesso di fibre connettivali e muscolari che ne garantiscono, oltretutto, l’elasticità – e quindi la possibilità di riempirsi e svuotarsi di sangue; insomma, in ultima analisi, il VOLUME.

Grazie alla loro PLASTICITÀ, i cuscinetti emorroidari riescono a svolgere perfettamente le loro funzioni: che sono quelle di ACCOMPAGNARE le feci verso la loro eliminazione, impedendo che il passaggio nell’ultimo tratto del canale ano-rettale sia doloroso, e di PERFEZIONARE LA CHIUSURA dell’imbocco del canale anale, partecipando così ai meccanismi sfinteriali dell’ano. Ahimè, quando la magnifica e complessa impalcatura fibrosa delle emorroidi si altera cominciano i problemi… Le fibre connettive e muscolari che costituiscono il sostegno alle vene e alle arterie nei cuscinetti emorroidari possono andare incontro ad alterazioni, che alla fine ne provocano l’allungamento e/o la rottura. Le strutture venose che costituiscono le emorroidi cominciano allora a “scivolare” verso il basso, il che ne causa una vera e propria “deformazione” (soprattutto a carico delle vene, che hanno, al contrario delle arterie, una scarsissima elasticità): il risultato finale di questo processo “degenerativo” (che comunque in genere necessita di ANNI per svilupparsi) è il PROLASSO EMORROIDARIO.

Le conseguenze, sul piano clinico, sono ovvie: si rompe quel prezioso meccanismo di accompagnamento delle feci e chiusura dell’ano che era regolato dalle emorroidi; inoltre le vene allungate e deformate diventano più fragili, si dilatano e non riescono più a svuotarsi. Il SANGUINAMENTO (generalmente non doloroso) è la manifestazione più frequente della patologia emorroidaria; il sangue è “rosso vivo”, proprio per la sua provenienza arteriosa, e può essere notato sulla carta igienica o, meno frequentemente, nel water. L’alterazione del meccanismo sfinteriale può provocare filtrazione di materia fecale, soprattutto liquida, il che provoca IRRITAZIONE e PRURITO ANALE; infine, nei casi più importanti, può aversi SOILING (ovvero incontinenza fecale minore) od anche STIPSI (la cosiddetta “sindrome da ostruita defecazione”, dovuta al fatto che le emorroidi deformate dalla patologia costituiscono un vero e proprio “tappo” che rende difficoltosa l’eliminazione delle feci); per non parlare del PROLASSO vero e proprio, ovvero della fuoriuscita dall’ano di un “cilindro mucoso”, costituito dalla mucosa rettale, che a volte non rientra più, che può ulcerarsi e sanguinare, e che per i pazienti (che spesso sono anziani, e quindi alle prese con mille altre patologie) rappresenta un problema enorme.

Perché soffriamo di emorroidi?

Ovviamente, tutte le cose (ivi compreso l’organismo umano) sono fatte per assolvere una determinata funzione od una serie di funzioni, e per questo motivo hanno dei “limiti” di funzionamento – limiti che sono determinati appunto da come sono costruite e dal lavoro che svolgono. Molte patologie rispettano questa semplice regola.

Il retto è una sorta di contenitore nel quale si accumulano le feci per subire le ultimissime trasformazioni prima di essere eliminate; l’ano costituisce la “porta verso l’esterno” in questo meccanismo di eliminazione, e quindi la sua attività è strettamente coordinata a quella del retto. Ma ciò non è sufficiente, perchè bisogna tener conto del “terzo attore” che partecipa al gioco, ossia le feci.

Nel retto le feci vengono accumulate, ulteriormente disidratate e quindi espulse verso l’esterno, previa l’apertura degli sfinteri anali (che sono due, uno interno ed uno esterno). Abbiamo già detto che le emorroidi fanno parte di qesto meccanismo, perchè da un lato contribuiscono al meccanismo sfinteriale, dall’altro accompagnano le feci verso l’esterno.

LE ALTERAZIONI DELLA COMPOSIZIONE E CONSISTENZA DELLE FECI SONO UNA DELLE PRINCIPALI CAUSE DELLA PATOLOGIA EMORROIDARIA.

Ossia, la stitichezza e la diarrea (entrambe, ovviamente, per periodi di tempo prolungati) sono i principali colpevoli delle alterazioni che conducono alla patologia emorroidaria. Di conseguenza, una DIETA POVERA IN FIBRE, la SCARSA ASSUNZIONE DI LIQUIDI, la VITA SEDENTARIA (cose che tutte concorrono a provocare stitichezza) possono causare la comparsa della patologia emorroidaria. Ed in effetti ne sono la causa principale, di gran lunga più importante della diarrea, visto che quest’ultima è in genere episodica, mentre la stitichezza, molto più spesso, è cronica.

Un capitolo importantissimo è quello di comparsa della patologia emorroidaria per AUMENTO DELLA PRESSIONE ADDOMINALE. Un esempio classico è la GRAVIDANZA. L’aumentata pressione addominale provoca un aumento della pressione a livello rettale, e quindi anche a livello emorroidario, provocando tutte quelle alterazioni (rottura delle fibre dei cuscinetti emorroidari, allungamento e deformazione dei plessi venosi emorroidari, eccetera eccetera) di cui abbiamo già parlato. La gravidanza causa un importante aumento della pressione addominale, ed ancor di più lo provoca il PARTO. È frequentissimo vedere donne gravide o puerpere con prolassi emorroidari imponenti. Queste donne DEVONO ESSERE SEGUITE DA UN COLOPROCTOLOGO, e soprattutto IL SEMPLICE USO DI MEDICAZIONI LOCALI (POMATE, VASOPROTETTORI ECC.) È QUASI DEL TUTTO INUTILE SE NON MONITORATO E/O ASSOCIATO AD ALTRI PROVVEDIMENTI che solo il Coloproctologo è in grado di prescrivere.

Non è raro che, dopo il parto, i prolassi emorroidari APPARENTEMENTE scompaiano: ma in realtà la macchina si è messa in moto, ed alla fine, nelle donne, la gravidanza è la causa probabilmente più importante della patologia emorroidaria.

Vi è poi una PREDISPOSIZIONE FAMILIARE allo sviluppo della patologia: come avviene per le varici delle gambe, chi ha uno od entrambi i genitori che hanno sofferto di emorroidi, ha un rischio più elevato di sviluppare la malattia. Ciò per complessi motivi di alterazioni biochimiche a carico dei tessuti che costituiscono le pareti dei vasi dei cuscinetti emorroidari, un argomento troppo specialistico per essere interessante: basti sapere che esiste… per cui, tornando a quanto detto all’inizio, se la macchina è costruita male, prima o poi smetterà di funzionare come si deve.

Come curare le emorroidi

Il trattamento della patologia emorroidaria può essere ambulatoriale od operatorio, a seconda del GRADO della patologia stessa.

I GRADI sono un sistema convenzionale semplice (anche se non l’unico) di classificare le emorroidi:
1º grado: emorroidi piccole, che non prolassano (= fuoriescono) mai;
2º grado: emorroidi che prolassano, ma che si riducono spontaneamente;
3º grado: emorroidi che prolassano, e che il paziente deve ridurre manualmente (= che non rientrano da sole)
4º grado: emorroidi non riducibili.

Nella nostra pratica clinica, noi proponiamo fino al terzo grado un trattamento ambulatoriale, consistente nella legatura elastica e/o sclerosi delle emorroidi.

Molti Autori pongono indicazione al trattamento elastico solo fino al II grado; in realtà l’esperienza ci ha insegnato che anche le emorroidi di III grado possono essere convenientemente trattate con la legatura, evitando così il tavolo operatorio. Ciò è particolarmente interessante per i pazienti anziani, spesso con multiple patologie, per i quali l’indicazione all’intervento, tenendo conto del rischio anestesiologico, dev’essere posta con cautela.

Il nostro protocollo è standardizzato da molti anni: 6 sedute di legature, distanziate di 15 giorni tra loro. La sicurezza di un protocollo così disegnato è elevatissima. I Sacri Libri sostengono che sia possibile legare fino a tre cuscinetti emorroidari per volta; in realtà ciò che si ottiene con la legatura è l’ISCHEMIA e il successivo distacco dell’area legata, con formazione di una cicatrice che fissa la mucosa del retto ai sottostanti piani muscolari. Aumentare l’area ischemica aumenta il rischio di perforazione del retto (evento temibilissimo, che provoca un’infezione grave dei tessuti perirettali che può condurre a morte), quindi MAI legare più di un cuscinetto emorroidario per volta! Inoltre, mi è capitato di vedere dei prolassi emorroidari gravi, con indicazione chirurgica urgente, in pazienti a cui erano state legate tre o più emorroidi in una volta. La prudenza prima di tutto, è questo il segreto di un trattamento efficace! La sclerosi con schiuma, invece, può sostituire o affiancare la legatura, ed è particolarmente interessante nel caso di gavoccioli particolarmente congesti di II e III grado. Particolarmente efficace è l’associazione legature + scleroterapia, quest’ultima somministrata in due o più sessioni a giudizio del Proctologo dopo aver concluso il ciclo di elastolegature.

La legatura, se fatta bene, è RAPIDISSIMA E PRATICAMENTE INDOLORE: ciò che il paziente può avvertire nell’immediato è una specie di discomfort, come di stimolo alla defecazione senza riuscire a farlo. Questo discomfort, che può essere molto ridimensionato semplicemente assumendo del metamizolo, del paracetamolo, o comunque un analgesico mezz’ora prima della sessione, è passeggero e scompare quasi sempre nel giro di alcune ore; qualche giorno dopo la legatura,  il gavocciolo strangolato si stacca e viene eliminato con le feci, in genere senza che il paziente si accorga di nulla (occasionalmente, si possono notare alcune gocce di sangue).

Terminato il trattamento, il nostro protocollo prevede il controllo del paziente una volta l’anno.

Quando alla congestione e deformazione emorroidaria si associa il prolasso mucoso, però, il trattamento ambulatoriale diventa insufficiente e bisogna pensare al trattamento chirurgico.

Oggi la tecnologia ci consente di essere molto meno demolitivi nella chirurgia emorroidaria rispetto ad anche solo 10 anni fa. L’asportazione delle emorroidi, od emorroidectomia, oggi si riserva tendenzialmente solo al terzo grado avanzato od al quarto grado; nel secondo e terzo grado del prolasso mucoemorroidario, in cui il prolasso della mucosa rettale si associa alla congestione emorroidaria, straordinariamente efficaci sono le tecniche di dearterializzazione emorroidaria con mucopessi.

La dearterializzazione emorroidaria è una delle tecniche chirurgiche per il trattamento della patologia emorroidaria che più hanno preso piede negli ultimi anni e consiste nell’interruzione dell’afflusso arterioso nei cuscinetti emorroidari: ciò diminuisce le dimensioni dei cuscinetti stessi, il sanguinamento e, in generale, il “discomfort” del paziente, costituito, come già si è detto, da prurito, irritazione perianale, soiling eccetera. Si tratta di un intervento tecnologicamente molto avanzato, che ai suoi inizi prevedeva l’utilizzo di uno speciale anoscopio con una sonda doppler: attraverso l’analisi del segnale doppler, il chirurgo identifica i rami arteriosi da legare e, appunto, li lega, con una particolare tecnica di sutura che consente, alla fine, di ridurre anche il prolasso mucoso e di realizzare una vera e propria “plastica” della parete rettale.

Oggi tuttavia sappiamo, anche grazie a uno studio pilota del mio gruppo[1] ed a successive metanalisi[2] [3] che hanno confermato quanto da noi postulato, che il doppler non è necessario e che un risultato sovrapponibile si può ottenere con devices meno costosi che permettono di legare efficacemente i rami arteriosi usando reperi anatomici certi: è il caso della tecnica HPS (HemorPex System) che è quella che noi utilizziamo da anni e che rappresenta uno standard di mini-invasività nella terapia chirurgica delle emorroidi.
La metodica non può essere improvvisata, perché è standardizzata fino all’ultima virgola e richiede, per la corretta esecuzione, uno speciale kit di strumenti ed una particolare abilità del chirurgo.

Quanto è efficace l’intervento chirurgico?

Partiamo da alcuni dati preoperatori generali: prima dell’intervento, nei pazienti candidati al trattamento chirurgico – qualunque esso sia – della patologia emorroidaria si osservano: sanguinamento, in una percentuale variabile, a seconda delle casistiche, dal 45 al 100%; dolore, dal 12 all’83% dei casi; prolasso, dal 12 al 100% dei casi. Le differenze tra casistiche, a volte davvero macroscopiche, dipendono dai protocolli applicati in ogni Centro per stabilire l’indicazione all’intervento.
Questi sono i risultati ad un anno dopo l’intervento di dearterializzazione: il sanguinamento permane nel 6,2 – 9,5% dei casi, il dolore alla defecazione nell’8,7%, il prolasso nel 7,8 – 10,8% dei pazienti (dati pubblicati dal NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence). Lo stesso report del NICE dichiara che la soddisfazione media dei pazienti in una scala da 0 a 10 (dove 0 = assolutamente insoddisfatto e 10 = assolutamente soddisfatto) è pari ad 8.
Si tratta di dati soddisfacenti? Assolutamente sì, soprattutto se si tiene conto del dolore postoperatorio, che in questo intervento è davvero molto moderato, e del fatto che la ripresa delle normali attività dopo la chirurgia è rapidissima.
La dearterializzazione transanale delle emorroidi (Transanal Haemorrhoidal Dearterialization, THD) è ormai la tecnica di elezione per nostri i pazienti con patologia. Si tratta, nelle nostre mani, di una tecnica veloce, con minimo sanguinamento e dolore contenuto, che consente un veloce ritorno alle proprie attività ed abitudini quotidiane.

[1] Bonomo LD, Falletto E, Cuccomarino S, Nicotera A, Jannaci A. Hemorrhoidal Artery Ligation for the Treatment of Grade II-III Hemorrhoids: Is it Worth the Use of Doppler Guide in Long-Term Follow-Up?: A Single-Center Cohort Study. Ann Surg Open. 2023 Jun 8;4(2):e296. doi: 10.1097/AS9.0000000000000296. PMID: 37601476; PMCID: PMC10431348.

[2] Tutino R, Picciariello A, Santarelli M, De Simone V, Lobascio P, Cocorullo G, Massani M, Graziano G, Santoro GA, Gallo G. Haemorrhoidal artery ligation: Is Doppler guidance useful? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Colorectal Dis. 2025 Jul;27(7):e70163. doi: 10.1111/codi.70163. PMID: 40665575; PMCID: PMC12264406.

[3] Cardoso Massoni M, Santos Marimpietri M, Lago Silva PA, Estevam de Abreu G. Doppler-guided versus digitally guided transanal hemorrhoidal dearterialization: a systematic review and meta-analysis. J Coloproctol 2025;45(3):s00451810623.